L’un des plus grands défis dans la gestion de l’assurance maladie sociale en Indonésie est la méconnaissance des services et la réticence des travailleurs du secteur informel à verser des cotisations régulièrement. La situation s’est d’autant plus aggravée qu’en 2020, 91,3 millions de personnes étaient non bancarisées (c.-à-d. ne disposaient pas de compte bancaire, selon les données de la Banque centrale d’Indonésie).

En vertu des exigences de la constitution, l’Institution de sécurité sociale pour le secteur de la santé (BPJS Kesehatan) d’Indonésie est chargée de vérifier la conformité des employeurs au programme de sécurité sociale pour le secteur de la santé. Parmi leurs responsabilités, ils doivent inscrire tous les travailleurs au programme, mettre à jour leurs données, y compris leurs salaires servant de base au calcul de leurs cotisations, et régler ces dernières en leur nom tous les mois.

Depuis le début de la pandémie de COVID-19 en mars 2020 en Indonésie, un certain nombre de problèmes sanitaires ont émergé, notamment l’augmentation incontrôlée des cas dans les hôpitaux, le manque d’établissements existants capables de gérer les cas de COVID-19, la disponibilité des budgets pour gérer ces cas et le nombre croissant de professionnels de santé infectés.

En Indonésie, les villages constituent la plus petite unité gouvernementale. Ils sont gérés par des responsables appelés KP Desa. Le recrutement des KP Desa est une tâche difficile, car ils sont éparpillés dans 74 957 villages à travers toute l’Indonésie.

En Indonésie, le système national de sécurité sociale est divisé en deux organismes d’administration de la sécurité sociale (BPJS), à savoir l’Agence nationale de sécurité sociale pour l’Emploi (BPJS Kesehatan) et l’Institution de sécurité sociale pour le secteur de la santé (BPJS Ketenagakerjaan). La BPJS Kesehatan gère les programmes d’assurance maladie et la BPJS Ketenagakerjaan fournit les prestations d’assurance accident du travail, de vieillesse, de pensions et d’allocation décès.

D’ici 2024, l’Institution de sécurité sociale pour le secteur de la santé (BPJS Kesehatan) d’Indonésie s’est donné l’objectif de compter 82 millions de travailleurs formels. Pour atteindre cet objectif, il est nécessaire de mettre en place une certaine stratégie, à savoir charger des officiers de liaison (Relationship Officers – RO) de recruter des travailleurs formels. Le processus de recrutement nécessite de disposer des connaissances et des compétences de communication adéquates. Les plateformes ALIANRO et PAPERORO sont prévues pour soutenir cette initiative.

En 2020, l’Indonésie a été frappée par la pandémie de COVID-19 comme tous les autres pays du globe, avec des conséquences sur tous les aspects de la vie quotidienne dans le pays, y compris les services publics, notamment ceux fournis par l’Institution de sécurité sociale pour le secteur de la santé (BPJS Kesehatan).

Le recouvrement des cotisations est un aspect essentiel de la mise en place du programme de sécurité sociale dédié à la santé en Indonésie. Entre 2014 (année de lancement) et fin 2018, le recouvrement des cotisations du secteur informel n’a cessé de diminuer, le ratio de recouvrement étant de l’ordre de 60 pour cent.

L’Institution de sécurité sociale pour le secteur de la santé (BPJS Kesehatan) est une entité juridique publique qui relève directement du Président et dont la mission consiste à gérer l’assurance maladie nationale pour l’ensemble des citoyens indonésiens. Sa structure organisationnelle est composée de 24 départements, 13 départements régionaux, 127 agences et 365 agences de ville/municipalités.

Le respect des obligations de la part du secteur formel en matière d’inscription et de paiement des cotisations des travailleurs représente un problème récurrent pour le Programme national d’assurance maladie d’Indonésie. Afin de garantir une vérification optimale de la supervision et de la conformité dans un contexte de pandémie, l’Institution de sécurité sociale pour le secteur de la santé (BPJS Ketenagakerjaan) d’Indonésie a publié des recommandations techniques sur la supervision et l’inspection de la conformité des employeurs non gouvernementaux dans la nouvelle normalité.

Avant juillet 2018, le système de facturation de l’Institution de sécurité sociale pour le secteur de la santé (BPJS Kesehatan) d’Indonésie était un système hors ligne, permettant ainsi aux assurés se faire prescrire le même médicament par différents établissements de santé. Ce type de fraude a coûté à la BPJS Kesehatan environ 382 millions de roupies indonésiennes (IDR) entre août 2017 et juillet 2018. Le système permettait aux établissements de santé de rembourser les médicaments non couverts à hauteur d’environ 10,8 milliards IDR.

Le contexte dans lequel les organisations cherchent à atteindre leurs objectifs peut être source d’incertitude. La gestion des risques est l’une des méthodes les plus efficaces pour ramener de la certitude. Une organisation peut développer une stratégie des risques mesurables applicable à l’ensemble des unités, conformément aux fondamentaux du principe de bonne gouvernance. Cette stratégie consiste à utiliser un cadre opérationnel de gestion des risques en tant que référence pour les unités de travail.

La santé et l’assurance maladie sont des domaines vulnérables pouvant être la cible de fraudes. Or, les mesures traditionnelles de détection des fraudes ne réussissent pas à suivre le rythme de l’utilisation et des coûts des soins de santé à la croissance rapide. Pour détecter toute fraude éventuelle de manière plus efficace et plus efficiente, un outil d’apprentissage automatique s’avère donc nécessaire.

L’Institution de sécurité sociale pour le secteur de la santé (BPJS Kesehatan) propose des services optiques dans le cadre de ses offres supplémentaires. Habituellement, les prestataires de soins de santé primaires orientent les assurés vers l’hôpital où ils consultent un ophtalmologue et où des lunettes leur sont prescrites. Or, les services optiques et les hôpitaux sont tous situés dans les zones urbaines ou périurbaines, ce qui engendre des frais de transport pour les assurés.

En tant qu’un des plus importants organismes de ce domaine dans le monde, l’Institution de sécurité sociale pour le secteur de la santé (BPJS Kesehatan) d’Indonésie fait partie d’un vaste écosystème composé de nombreuses autres institutions. La majeure partie de la correspondance interinstitutionnelle s’effectuait par échange de lettres formelles.

L’Indonésie est l’un des pays comptabilisant le nombre d’accidents de la route le plus élevé. Les services existants d’indemnisation des victimes d’accidents de la route étaient lents, car ils étaient fournis de manière redondante par deux assureurs, à savoir l’Agence d’assurance contre les accidents de la route (Traffic Accident Insurance Agency – Jasa Raharja) et l’Institution de sécurité sociale pour le secteur de la santé (BPJS Kesehatan). Le processus de demande d’indemnisation était toujours manuel et manquait de coordination.

Afin de parvenir à une couverture universelle par le Programme de sécurité sociale pour l’emploi, le gouvernement central continue à encourager les gouvernements locaux et les chefs d’entreprise à tirer parti de ce programme pour protéger l’ensemble des travailleurs.

Il n’est pas évident de détecter les cas de fraude dans le secteur de la santé. Etant donné que le pays a lancé son programme national d’assurance maladie (Jaminan Kesehatan Nasional – JKN) en 2014, peu de parties étaient en mesure de fournir un outil de détection des fraudes pour le système de répartition des cas traités du Groupe indonésien basé sur les cas (Indonesia-Case Based Group – INA-CBG). En outre, la loi instaurant la procédure d’enquête à mener en cas d’incident potentiellement frauduleux est toujours en cours d’élaboration.

Le Compte virtuel familial (Family Virtual Account – FVA) est un système qui regroupe les factures des assurés au sein d’une famille. Il présente de grands avantages, tels qu’un paiement plus efficace pour les assurés, la prévention de la sélection adverse pour l’Institution de sécurité sociale pour le secteur de la santé (BPJS Kesehatan) et un meilleur recouvrement des cotisations auprès des travailleurs du secteur informel.

L’augmentation du nombre d’affiliés au programme d’assurance maladie indonésien a entraîné un accroissement considérable de l’utilisation des services de l’Institution de sécurité sociale pour le secteur de la santé (BPJS Kesehatan) et du nombre de demandes de remboursement reçues. Il a par conséquent été nécessaire de mobiliser une grande quantité de ressources et d’agents supplémentaires pour traiter les demandes. C’est pourquoi la BPJS Kesehatan a lancé une initiative visant à simplifier le traitement et la gestion des demandes et ainsi diminuer les ressources nécessaires.

Kader JKN est un programme de partenariat qui encourage le grand public à s’intéresser au programme de soins de santé sociaux. Tous les prestataires de soins de santé sociaux font face à des limites et des défis. Nous devons réfléchir intelligemment au moyen d’optimiser les ressources qui sont à notre disposition.

Conformément à la réglementation gouvernementale de la République d’Indonésie,

Un an après le lancement du Programme national d’assurance maladie (Jaminan Kesehatan Nasional – JKN), l’Institution de sécurité sociale pour le secteur de la santé (BPJS Kesehatan) a mis en place en 2015 un régime «Pay for Performance» (P4P) dans le système de capitation appliqué aux prestataires de soins de santé primaires. Le P4P (Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan – KBK) est une capitation basée sur l’engagement, qui vise à mesurer la détermination des prestataires de soins de santé primaires à offrir des services de soins de santé primaire de manière globale.

Depuis que l’Assurance maladie pour les fonctionnaires de l’Etat (PT ASKES) est devenue l’Institution de sécurité sociale pour le secteur de la santé (BPJS Kesehatan) en 2014, l’intérêt des citoyens pour la participation au programme national d’assurance maladie (Jaminan Kesehatan Nasional – JKN) et pour les cartes de santé indonésiennes (KIS) a augmenté. Le service délivré au sein des agences est cependant loin d’être parfait, du fait des longues files et du manque d’uniformité au niveau des guichets de service.

Au 1er mai 2018, l’Institution de sécurité sociale pour le secteur de la santé (BPJS Kesehatan) – créée le 1er janvier 2014 – couvrait 197 millions de personnes, ce qui se traduisait par un nombre important de visiteurs au sein des agences. En ce qui concerne l'inscription des participants, la moyenne des personnes qui se déplacent dans les agences indonésiennes chaque jour se situe entre 70 000 et 100 000 personnes, toutes agences confondues, soit une moyenne quotidienne de 700 à 1 000 visites par agence.

L’Agence nationale de sécurité sociale pour l’Emploi (BPJS Ketenagakerjaan) est l’une des plus grandes institutions publiques d’Indonésie. Elle gère le fonds de sécurité sociale s’élevant à plus de 30 milliards de dollars des États-Unis (USD) et comprend 50 millions de membres dans tout le pays.

Le Système d’informations sur les infrastructures de santé (Health Facilities Information System – HFIS) est une plateforme développée par l’Institution de sécurité sociale pour le secteur de la santé d’Indonésie (BPJS Kesehatan) visant à mieux définir les responsabilités quant à la sélection des prestataires et à renforcer l’efficacité du système d’orientation. Avant la mise en place du HFIS, la sélection des prestataires s’effectuait et était contrôlée manuellement. Ce processus était non seulement chronophage, mais suscitait également le mécontentement des fournisseurs.

L’Institution de sécurité sociale pour le secteur de la santé (BPJS Kesehatan) vise à assurer une couverture universelle dans un délai de cinq ans (2014–2019). Dans ce contexte, la BPJS Kesehatan doit s’organiser pour minimiser les risques, qui peuvent se présenter sous diverses formes, et ce processus pourrait bien retarder la réalisation de son objectif premier.

Le programme national d’assurance maladie (Jaminan Kesehatan Nasional – JKN) est l’un des programmes stratégiques nationaux prévus par la loi indonésienne qui vise à fournir une assurance maladie à tous les citoyens indonésiens. Il est géré par l’Institution de sécurité sociale pour le secteur de la santé (BPJS Kesehatan). Le 1er mai 2018, le JKN avait atteint les 196,62 millions de participants. Toutefois, le nombre élevé de participants qui se rendent en agence pour régler des questions administratives représente la principale difficulté rencontrée par ce programme.

L'Agence nationale de sécurité sociale pour la Santé ( Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan, BPJS Kesehatan ) est un organisme public en charge de la mise en oeuvre du programme de sécurité sociale. L'objectif ultime de l'Agence nationale de sécurité sociale pour la Santé est de parvenir à la «couverture maladie universelle», à savoir fournir des prestations de soins de santé et une protection à tous les membres, en vue de répondre aux besoins essentiels en matière de soins de santé.

Dans le cadre de la mise en place de l'assurance-maladie indonésienne (Indonesian Social Health Insurance (JKN)), le premier janvier 2014, suite à la réglementation N° 69/2013 du ministère de la Santé (Ministry of Health) portant sur les normes encadrant la rémunération des soins de santé, le montant de la capitation a augmenté, passant de 2 000 à 6 000 roupies (soit de 400 millions à 1,2 milliards de roupies par mois ou de 31 000 à 93 000 dollars).

Dans un archipel comme l'Indonésie, la barrière financière n'est pas le seul obstacle empêchant l'accès aux soins, la barrière sociogéographique en constitue également un. Les services de santé sont disséminés de manière inégale à travers le pays et les hôpitaux ne se trouvent qu'au niveau des districts. L'absence d'infrastructure permettant de se rendre dans les hôpitaux constitue un obstacle de plus pour les patients vivant en milieu rural.

Parmi d'autres éléments, une gestion de qualité implique d'établir un bon rapport coût/efficacité. C'est la raison pour laquelle l'Agence national de sécurité sociale pour la santé (BPSJ Kesehatan) est en train de développer un système d'orientation des patients: le programme "Etablissements de soins primaires" (Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)).

Depuis plus de 20 ans, le Régime d'aasurance sociale des accidents de travail (Employment Injury Insurance) fournit des prestations/indemnisations en espèces. En 2014, l'Agence nationale de sécurité sociale pour l'Emploi (BPJS Ketenagakerjaan) a été appelée à réformer son système de sécurité sociale. Afin de remplir ce mandat, nous avons proposé au gouvernement indonésien la mise en place du Programme de retour au travail (Return to Work), dans le cadre d'une réforme de la sécurité sociale offrant une approche globale.

Les prestataires de soins de santé primaires disposent de différents processus opérationnels allant des systèmes d’orientation à la gestion des demandes de paiement en passant par la qualité des services. Toutes les données provenant de ces processus doivent être enregistrées afin d’évaluer leur utilisation.

Dans le cadre des processus de réforme de la sécurité sociale en Indonésie, exigés par la Loi de 2004 relative au système national de sécurité sociale, l'Agence nationale de sécurité sociale pour l'Emploi ( BPJS Ketenagakerjaan ) est tenue de couvrir l'ensemble des travailleurs indonésiens, actifs dans les secteurs formel et informel, soit un total de 120 millions de personnes réparties à travers 17 000 îles.

Selon la loi, l'administration de la sécurité sociale a l'obligation de fournir un numéro unique pour l'identification des assurés. Dans le cadre de la réforme de la sécurité sociale actuellement en cours en Indonésie, l'Agence nationale de sécurité sociale pour l'emploi (BPJS Ketenagakerjaan) a lancé l'intégration de l'ensemble de son système d'administration avec le système d'identification nationale administré par le ministère de l'Intérieur (Home Affaires Ministry) (qui a également été récemment réformé dans le cadre de la réforme nationale de l'administration).

L’Indonésie est un pays à revenu intermédiaire en pleine croissance, dont la population compte 271 millions de personnes. Avec ses 17 491 îles, il constitue le plus grand archipel au monde. Le principal défi que doit relever l’Institution de sécurité sociale pour le secteur de la santé (BPJS Kesehatan) en Indonésie est de gérer un régime national de sécurité sociale pour le secteur de la santé à payeur unique malgré la taille de la population et les obstacles géographiques.

En vue d'atteindre l'excellence en matière de prestation de services, l'Agence nationale de sécurité sociale pour l'Emploi ( BPJS Ketenagakerjaan ) a développé un nouveau modèle de services principalement axé sur trois aspects: les ressources humaines, les procédures et l'aspect matériel (People, Process, Physical Evidence).

La réforme institutionnelle de 2014 a transformé l'Agence nationale de sécurité sociale pour l'emploi du (BPJS Ketenagakerjaan) en une entité publique à but non lucratif qui répond directement au président de la République d'Indonésie. La création de cette nouvelle entité a eu de grandes répercussions sur le système de supervision qui l'encadre, à la fois en interne et en externe. L'objectif était de garantir transparence et responsabilité dans la conduite des opérations.

Les problèmes tels que l'augmentation des dépenses de soins de santé due à l'évolution démographique, les inégalités en matière de santé, l'innovation dans le domaine de la technologie médicale et des médicaments, ainsi que les nouvelles évolutions épidémiologiques, doivent être résolus. Il faut déployer des efforts accrus pour faire un meilleur usage de ressources limitées afin d'accroître l'efficacité du système de soins de santé et d'améliorer son rapport coûts/performance en termes de résultats sanitaires, de qualité et de satisfaction des consommateurs.

La philosophie d'investissement de l'Agence nationale de sécurité sociale pour l'Emploi (BPJS Ketenagakerjaan) est de gérer et de développer le fonds de manière optimale en prenant en compte les aspects que sont la liquidité, la solvabilité, la sécurité financière et un retour approprié sur les investissements. Cette philosophie est mise en oeuvre selon les principes suivants:

Le nombre des membres de JAMSOSTEK- PT Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Persero) qui a crû considérablement depuis sa mise oeuvre en 1992, n'a cessé de diminuer à partir de 1999 et a atteint une croissance négative de 2002 à 2004.

L'un des principaux problèmes est la mauvaise qualité des services fournis aux membres. La direction a reconnu qu'il faut mettre l'accent sur une prestation de services de qualité aux membres.

Ce service repose principalement sur l'ouverture, dans les hôpitaux, d'un guichet administratif de l'ASKES (ASKES CENTRE). A ce guichet, le fonctionnaire compétent vérifie les documents remis au membre par les fournisseurs de soins de santé primaires pour l'orienter vers l'hôpital et lui remet le certificat nécessaire pour commencer à recevoir des soins médicaux à l'hôpital.

La DPHO constitue un trait distinctif de la politique pharmaceutique de l'Indonésie depuis vingt-cinq ans (depuis 1987). Les principes fondamentaux de la DPHO consistent à garantir que les patients reçoivent des médicaments qui satisfont aux critères susmentionnés. Dans la pratique, elle est la principale référence des prestataires pour la prescription de médicaments.