Les indemnités de maladie sont une composante essentielle de la protection sociale de la santé: elles favorisent l’exercice du droit humain qu’est le droit à la santé et à la sécurité sociale en empêchant que la perte de revenu subie pendant une maladie n’entraîne un appauvrissement. La crise de la COVID-19 a démontré leur importance parce qu’elles ont constitué un précieux levier pour contenir la propagation de la maladie et protéger le revenu des personnes qui l’ont contractée. Dans le même temps, elle a mis en lumière des lacunes dans la couverture et des faiblesses auxquelles il est nécessaire de remédier pour que ces prestations atteignent leur objectif.
La sécurité sociale a vocation à protéger des risques qui surviennent au cours de la vie. Elle englobe tous les programmes qui fournissent des prestations en espèces ou en nature pour garantir une protection, entre autres contre l’absence de revenu du travail (ou son insuffisance) en cas de problème de santé. Historiquement, les régimes versant des indemnités de maladie font partie des premiers dispositifs de sécurité sociale qui ont été mis en place. À l’origine, ils avaient pour but de fournir un revenu de remplacement afin d’éviter la pauvreté en cas de problème de santé temporaire, de permettre à la personne malade de se rétablir suffisamment avant de reprendre le travail et de réduire les obligations pesant sur l’employeur.
Depuis le début de la crise du coronavirus, ces régimes ont suscité un regain d’intérêt, et les pouvoirs publics ont adapté rapidement la couverture, l’étendue, les conditions d’ouverture des droits et les modalités de mise en œuvre des dispositifs existants.
La pandémie a par ailleurs mis en lumière les conséquences négatives des lacunes de la couverture. L’absence de protection conduit en effet les individus à se rendre au travail alors qu’ils sont malades ou devraient s’auto-isoler, d’où une aggravation du risque de propagation de la maladie liée au fait que la perte de revenu durant la maladie accentue le risque de pauvreté auquel sont exposés les travailleurs et leur famille.
Dans le cadre des stratégies nationales déployées pour contrer les conséquences de la COVID-19, les indemnités de maladie ont été des instruments essentiels pour prévenir la pauvreté et les pertes d’emploi provoquées par un arrêt de travail. Il reste toutefois de nombreux défis à relever. Cet article brosse un panorama de ceux qui doivent être considérés comme prioritaires.
Principales notions et distinctions
Les concepts souvent utilisés dans ce domaine – congé de maladie, salaire garanti et indemnités de maladie – peuvent être distingués comme suit (Spasova, Bouget et Vanhercke, 2016):
- Le congé de maladie est le droit d’un travailleur de s’absenter de son travail pendant une maladie et de retrouver son emploi une fois rétabli.
- Le salaire garanti ou maintien de salaire correspond à la poursuite, limitée dans le temps, du versement du salaire (ou d’une partie du salaire) par l’employeur pendant une période de maladie.
- L’indemnité ou prestation de maladie est versée par le système de protection sociale et correspond à un pourcentage du salaire antérieur ou à un montant forfaitaire. Ces prestations permettent de percevoir un revenu adéquat durant un congé de maladie lorsque le versement du salaire est suspendu.
Les indemnités de maladie doivent être distinguées d’autres prestations sociales couvrant des risques similaires ou connexes (BIT, 2020a). Ainsi, les prestations de soins de santé englobent les soins et traitements de nature curative et préventive et les prestations en espèces qui permettent d’accéder à ces soins en cas de maladie. Les prestations d’invalidité (ou d’incapacité de longue durée) sont versées en cas d’inaptitude à exercer une activité lucrative lorsque cette inaptitude est définitive ou persiste une fois les droits aux indemnités de maladie épuisés.
Les mesures temporaires adoptées pendant la pandémie ont brouillé la distinction entre salaire garanti et indemnités de maladie parce que l’État a accru sa participation, soit en remboursant les salaires versés par l’employeur soit en permettant un accès direct aux indemnités de maladie. Par ailleurs, pendant la COVID-19, le congé de maladie était accordé non seulement en cas de contamination, mais aussi en cas de quarantaine obligatoire ou d’auto-isolement.
Même avant la pandémie, certaines solutions innovantes avaient été introduites pour protéger le revenu pendant une période de maladie. Les prestations temporaires accordées aux personnes dans l’impossibilité de travailler parce qu’elles doivent s’occuper d’un enfant malade ou d’un proche dépendant constituent la principale de ces innovations. Il peut s’agir de prestations spécifiques (c’est le cas au Canada et dans dix pays d’Europe) ou de dispositions élargissant le droit aux indemnités de maladie à ce type de situations (c’est le cas dans dix pays d’Europe, d’Asie et d’Afrique) (profil de pays de l’AISS). (Lire également notre analyse intitulée Indemnités et prestations de soins aux enfants durant la COVID-19.)
Indemnités de maladie et protection sociale de la santé
En cas de maladie, la protection sociale a pour but de garantir l’accès aux soins de santé et à une protection financière adéquate. Le congé de maladie, le salaire garanti par l’employeur et les régimes qui versent des indemnités de maladie sont des mécanismes de protection sociale essentiels pour «compenser la perte de revenu pendant les périodes de maladie. Les indemnités et congés de maladie sont indispensables pour empêcher la dégradation de la santé, la pauvreté liée à la santé et la perte de productivité» (BIT, 2015).
Au niveau international, le droit au congé de maladie et à des indemnités de maladie adéquates est consacré par la convention de l’Organisation internationale du Travail (OIT) (no 102) concernant la sécurité sociale (norme minimum), 1952, la convention (no 130) concernant les soins médicaux et les indemnités de maladie, 1969, qui définit des normes concernant les prestations, de même que par l’Agenda du travail décent de l’OIT, l’initiative du socle de protection sociale pilotée par l’OIT et l’Organisation mondiale de la santé (OMS), la Déclaration universelle des droits de l’homme (articles 22 et 25) et le Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels (PIDESC, article 8).
D’après les conventions et recommandations, les indemnités de maladie doivent être accessibles à tous et doivent être fournies de la manière la plus efficace et efficiente possible sur la base d’une large mutualisation des risques et de la solidarité, par exemple par l’intermédiaire de dispositifs de prestations universels, de régimes nationaux d’assurance sociale, de régimes d’aide sociale ou d’une combinaison de ces systèmes. Le coût de ces indemnités et leur administration doivent être assumés de manière collective et non par l’employeur ou le travailleur seul (BIT, 2021).
Les régimes d’indemnités de maladie: diversité des moyens et approches
À l’échelle mondiale, la sécurité du revenu pendant une période de maladie est assurée par une diversité de moyens et approches. Selon les estimations du BIT, 62 pour cent de la main-d’œuvre mondiale, soit 39 pour cent de la population en âge de travailler, ont légalement droit à une sécurité du revenu sous la forme d’un congé de maladie rémunéré par l’employeur, par un régime versant des indemnités de maladie (qui peut être un régime d’assurance sociale ou d’aide sociale) ou encore par une combinaison de ces deux mécanismes. Il existe une forte disparité entre les régions, les taux de couverture légale étant élevés dans les États arabes, en Asie centrale et en Europe, et plus faibles en Afrique et dans la région Asie et Pacifique (BIT, 2021).
- Les premières dispositions adoptées au niveau national, en général par l’insertion d’un article dans le Code du travail, imposaient à l’employeur de maintenir le versement du salaire pendant un congé de maladie. En pareil cas, le congé de maladie rémunéré prévu par la loi relève de la responsabilité de chaque employeur (c’est une «obligation de l’employeur»). D’après les dernières données issues des Profils de pays de l’AISS (2018-2019), dans 59 des 184 pays et territoires étudiés1 (soit 32 pour cent), l’indemnisation des congés de maladie ne relève que de l’employeur (et non de régimes de prestations de maladie).
Les systèmes dans lesquels l’indemnisation incombe uniquement à l’employeur présentent certaines limites. Par définition, ils excluent les travailleurs indépendants de la couverture. En fonction des définitions nationales, il arrive qu’ils excluent aussi les travailleurs temporaires ou occasionnels, de même que les travailleurs rémunérés à l’heure, si bien qu’ils protègent mal ceux qui ont plusieurs employeurs. Leur mise en œuvre peut être entravée par une mauvaise connaissance du Code du travail par les employeurs et les travailleurs, par le manque de moyens des services d’inspection du travail et par le fait qu’ils imposent une double charge à l’employeur, contraint de rémunérer le salarié absent tout en assumant le coût de son remplacement. En outre, le salaire n’est généralement maintenu que pendant une courte période: environ la moitié des pays garantissent un maintien du salaire, le plus souvent intégral, pendant six semaines au maximum. Leur capacité à offrir une protection en cas de maladie grave est donc limitée. - Les indemnités de maladie constituent un autre moyen de protéger le revenu en cas de maladie. Sur les 184 pays étudiés, 112 (61 pour cent) prévoient une forme quelconque de prestations de maladie – elles sont généralement servies par un régime d’assurance sociale (dans 106 pays, soit 95 pour cent), mais peuvent aussi l’être par un système hybride ou encore dans le cadre d’un autre mécanisme.
Les indemnités de maladie offrent une meilleure protection, pour plusieurs raisons. Premièrement, elles sont financées par des cotisations ou par les recettes de l’État, d’où une moindre pression sur la trésorerie à court terme des entreprises. Deuxièmement, le paiement régulier de cotisations peut sensibiliser aux droits et obligations, et encourager ainsi les travailleurs qui remplissent les conditions d’ouverture des droits à solliciter des prestations. Enfin, ces systèmes offrent généralement une couverture plus large. Concrètement, la plupart des 112 pays qui versent des prestations de maladie en espèces couvrent les travailleurs indépendants sur une base obligatoire (68 pays) ou facultative (18 pays). La Thaïlande garantit une couverture non seulement aux travailleurs du secteur formel, mais aussi à ceux du secteur informel. Seule une petite minorité de pays exclut les travailleurs indépendants (26 pays). De même, il est très rare que les travailleurs occasionnels et temporaires soient officiellement exclus, même s’ils sont souvent dépourvus de couverture effective parce qu’ils ne justifient pas de la période minimale à laquelle est subordonnée l’ouverture des droits.
S’agissant de cette période minimale, il existe de grandes différences d’approche entre les pays. Dans un tiers d’entre eux, aucune période minimale n’est exigée, tandis que dans les deux tiers restants, la période minimale est comprise entre moins de trois mois et plus de neuf mois, comme l’illustre la figure 1.
De même, le montant et la durée de versement des prestations diffèrent grandement d’un pays à l’autre. Dans la grande majorité des pays (101, soit 90 pour cent), les indemnités correspondent à un pourcentage du salaire antérieur. Comme le montre la figure 2, ce pourcentage est compris entre 38 et 100 pour cent du salaire antérieur. Le taux de remplacement du salaire peut varier au fil du temps: il peut être progressif (12 pays) ou dégressif (8 pays). En outre, 9 pays garantissent un taux de remplacement plus élevé aux travailleurs qui justifient d’une durée de cotisation plus longue. L’Afrique du Sud est le seul pays à moduler le taux de remplacement en fonction du revenu de telle manière que les personnes dont le revenu est plus faible perçoivent un pourcentage plus élevé de leur salaire que celles dont le salaire est plus élevé.
Figure 2. Taux de remplacement (nombre de pays = 101)
Il existe également d’importants écarts entre les pays en ce qui concerne la durée d’indemnisation: dans certains pays, elle ne dépasse pas sept jours, tandis que dans d’autres elle peut atteindre trois ans, voire être prolongée jusqu’au rétablissement total du bénéficiaire (figure 3). La durée la plus courante s’établit à six mois (38 pays), puis douze mois (21 pays). Au‑delà, les travailleurs concernés peuvent en principe solliciter des prestations d’invalidité.
Figure 3. Durée de versement des prestations (nombre de pays = 102)
La pertinence des indemnités de maladie pendant la pandémie de COVID-19
Ces régimes de prestations temporaires ont été au cœur des mesures prises par les pouvoirs publics face aux conséquences sanitaires, économiques et sociales de la crise provoquée par la COVID-19 et ont été utilisés bien au-delà de ce que prévoit le mandat des régimes versant des indemnités de maladie. (Lire notre analyse Crise de la COVID-19: les indemnités de maladie font l’objet d’une attention renouvelée.)
Dans certains pays, il a été décidé de verser les indemnités non seulement aux travailleurs qui avaient contracté la COVID-19, mais aussi à ceux contraints d’observer une période de quarantaine ou de s’occuper de proches malades. Plusieurs pays ont également levé certaines conditions d’ouverture des droits, réduit les délais de carence, augmenté le montant des prestations ou prolongé la durée de versement pour offrir une couverture plus large et une meilleure protection.
- En Irlande, le délai de carence a été supprimé pour les personnes contaminées par le coronavirus ou obligées de s’auto-isoler pour raison médicale. Le montant des prestations a en outre été sensiblement majoré. Parmi les autres pays qui ont supprimé le délai de carence figurent le Canada, le Danemark, les États-Unis et la Suède.
- Le Japon a étendu l’accès aux indemnités de maladie aux personnes en quarantaine ou atteintes de la COVID-19 sans obligation de fournir un certificat médical. En Espagne, des mesures ont été prises pour permettre aux travailleurs indépendants de percevoir un revenu en cas de contamination par le coronavirus ou de quarantaine.
Les mesures décrites sont temporaires et ne doivent en principe rester en vigueur que pendant le temps de la pandémie. Le plus souvent, elles ont été sans incidence sur le fonctionnement global des régimes de prestations et de salaire garanti, et n’ont visé que des situations directement liées à la COVID-19, qu’il s’agisse de contamination, de quarantaine ou d’auto‑isolement imposé par le virus.
Par ailleurs, dans certains pays, la contamination par le coronavirus sur le lieu de travail ou pendant l’exercice des activités professionnelles a été reconnue (ou considérée) comme une maladie professionnelle ou un accident du travail (CE, 2021). (Lire notre analyse La COVID-19 peut-elle être considérée comme une maladie professionnelle?)
Évolutions récentes
Plusieurs pays améliorent leurs régimes d’indemnités de maladie, la maladie pouvant toucher n’importe qui, indépendamment du contrat de travail et que l’on soit salarié, chômeur ou inactif. Or, comme souligné plus haut, l’accès au salaire garanti et aux prestations de maladie n’est pas le même pour ces différentes catégories de personnes.
En République de Corée, bien que les indemnités de maladie soient inscrites dans la loi sur l’assurance maladie, plusieurs tentatives faites pour appliquer le régime ont avorté, notamment en raison de problèmes budgétaires. La pandémie a fait de ces prestations une priorité dans le cadre du programme intitulé New Deal pour la croissance économique. En 2020, pendant la pandémie, la propagation des maladies infectieuses s’est aggravée sous l’effet d’un phénomène de présentéisme, à savoir que les travailleurs ont continué de travailler tout en étant malades. Outre le risque de contamination entre collègues, ce phénomène peut entraîner une perte de productivité et une absence plus longue du travail par la suite, et se traduire par l’apparition de maladies chroniques (CE, 2016). La République de Corée prévoit de mettre en œuvre à compter de 2022 un projet pilote dans six régions. Ce projet porte sur trois types différents de prestations de maladie, offrant un taux de remplacement égal à 60 pour cent du salaire minimum. Par ailleurs, le Service national d’assurance maladie (National Health Insurance Service – NHIS) met actuellement au point un système électronique.
La crise de la COVID-19 a accéléré le processus de numérisation dans beaucoup de pays et a contraint les institutions de sécurité sociale à instruire les demandes d’indemnités de maladie de manière plus rapide et plus efficiente grâce à l’utilisation des technologies de l’information et de la communication. Durant la première vague de la pandémie, les institutions de sécurité sociale ont été confrontées à une hausse substantielle du nombre de demandes d’indemnités de maladie et ont dû tenir compte de la modification des conditions d’ouverture des droits. Dans ce contexte, différentes stratégies ont été élaborées et appliquées dans un laps de temps très court: introduction d’une procédure de demande simplifiée (France), réalisation d’examens médicaux par téléphone ou en ligne (Allemagne et Norvège) et renforcement des moyens de communication et d’information en ligne (Italie).
- En Finlande, où le niveau de numérisation est élevé, les prestations de maladie sont servies par l’intermédiaire de services en ligne. Selon l’Institution d’assurance sociale (KELA) du pays, 73,5 pour cent des demandes de prestations ont été déposées en ligne en 2020, ce qui signifie que ces services sont faciles d’accès pour les citoyens et améliorent l’efficacité opérationnelle de la procédure de demande de prestations.
- La Turquie s’est également dotée d’un système en ligne. Ce système permet de transmettre les certificats de maladie directement à l’Institution de sécurité sociale (SGK) et, simultanément, à l’employeur, ce qui évite les retards de paiement électronique.
Dans le contexte de la crise sanitaire provoquée par la COVID-19, les guichets uniques, qui permettent d’obtenir des services de plusieurs institutions de sécurité sociale dans une région donnée à partir d’un point unique, se sont révélés efficaces et prometteurs pour améliorer l’accès aux services de sécurité sociale avec efficacité et efficience. Ils peuvent être particulièrement utiles lorsqu’il n’est pas possible d’effectuer des formalités physiquement, par exemple pour solliciter des prestations de maladie.
Au Pérou, EsSalud – Institut d’assurance sociale de santé (Seguro Social de Salud) a déployé un Portail virtuel intégré de l’assuré (VIVA) (Ventanilla Integrada Virtual del Asegurado – VIVA) (EsSalud, 2020). VIVA n’a pas seulement pour but d’offrir aux bénéficiaires un nouveau moyen d’accomplir leurs formalités et de consulter leurs données de sécurité sociale: la plateforme vise aussi à améliorer la qualité des services en réduisant le temps nécessaire à l’instruction des procédures relatives à l’assurance et aux prestations (AISS, 2021).
Par ailleurs, les procédures dématérialisées permettent aussi de disposer d’outils pour mieux combattre et surveiller la fraude, les erreurs et les abus. Comme évoqué durant le webinaire de l’AISS intitulé Les indemnités de maladie – défis et stratégies nationales, selon la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM), en France environ 8 pour cent des prestations versées comportent des erreurs de calcul. Différents mécanismes sont utilisés pour frauder – usurpation d’identité, faux bulletins de paie gonflant le salaire, prescriptions médicales injustifiées, par exemple. La France a mis au point des solutions de prévention efficaces, faisant appel à des identifiants numériques uniques et à des outils de détection plus performants.
Les indemnités de maladie peuvent aussi contribuer à éviter le versement de prestations d’incapacité de longue durée et une sortie du marché du travail. L’augmentation du nombre d’arrêts de travail de longue durée est une réalité dans le monde entier. C’est pourquoi certains pays ont institué des programmes de réadaptation et de réinsertion professionnelle dans le cadre des stratégies mises en œuvre pour remédier à l’absentéisme pour maladie. Lorsqu’ils interviennent précocement, ces programmes peuvent contribuer de manière décisive à empêcher une sortie définitive du marché du travail sous la forme d’un départ en préretraite ou d’une mise en invalidité des personnes touchées par une maladie de longue durée. (Lire notre analyse Défis liés à la réadaptation dans des sociétés vieillissantes: la nécessité d’approches holistiques.)
Dans l’idéal, il faudrait que les mesures relatives aux indemnités de maladie s’accompagnent d’un programme de prévention complet, portant en particulier sur les troubles mentaux, et de prestations de réadaptation en faveur des personnes souffrant d’une maladie (ou blessure) qui entrave leur capacité à travailler.
Conclusion
La pandémie a montré combien il est important d’avoir accès sans difficulté aux soins de santé et à une sécurité financière en période de maladie, deux aspects qui constituent des objectifs centraux des systèmes de protection sociale. Ces régimes ont suscité un regain d’intérêt pendant la pandémie, et les pouvoirs publics ont adapté de façon rapide la couverture, l’étendue, les conditions d’ouverture des droits et les modalités de mise en œuvre des dispositifs existants.
Il est apparu important de créer des régimes d’indemnités de maladie et d’étendre les programmes existants pour couvrir les personnes exerçant un emploi atypique, en particulier pendant la pandémie. À l’échelle mondiale, les pays étendent progressivement le bénéfice des indemnités de maladie à ce type d’emploi. Toutefois, cette extension se heurte à plusieurs écueils et, dans un contexte qui évolue rapidement, suppose des adaptations continues.
Il est indispensable de faire connaître les expériences nationales pour garantir que les pays qui mettent en œuvre des systèmes de prestations de maladie ou qui améliorent leurs régimes tirent des enseignements de l’expérience des autres et des difficultés qu’ils ont rencontrées.
Références
AISS. 2020. Crise de la COVID-19: les indemnités de maladie font l’objet d’une attention renouvelée (Analyse). Genève, Association internationale de la sécurité sociale.
AISS. 2021a. Guichet unique en ligne: bonnes pratiques en Amérique latine (Analyse). Genève, Association internationale de la sécurité sociale.
AISS. 2021b. Les indemnités de maladie - défis et stratégies nationales (Webinaire, 17 novembre). Genève, Association internationale de la sécurité sociale.
Baptista, I. et al. 2021. Social protection and inclusion policy responses to the COVID-19 crisis. An analysis of policies in 35 countries. (European Social Policy Network ESPN). Luxembourg, Office des publications de l'Union européenne.
EsSalud - Institut d'assurance sociale de santé. 2020. Portail virtuel intégré de l’assuré (VIVA) (Good practices in social security). Genève, Association internationale de la sécurité sociale.
OIT. 2015. World Social Protection Report 2014/15: Building economic recovery, inclusive development and social justice. Genève, Bureau international du travail. Egalement disponible en arabe, espagnol et russe.
OIT. 2020a. Review of international experience in social insurance sickness benefits for gig workers (Policy Brief). Genève, Bureau international du travail.
OIT. 2020b. Indemnités de maladie dans le cadre d'un congé de maladie ou d'une quarantaine: Réponses apportées par les pays et considérations politiques dans le contexte de la pandémie de COVID-19 (Focus sur la protection sociale). Genève, Bureau international du travail.
OIT. 2020c. Indemnités de maladie. Introduction (Focus sur la protection sociale). Genève, Bureau international du travail.
OIT. 2021. World Social Protection Report 2020-22: Social protection at the crossroads – in pursuit of a better future. Genève, Bureau international du travail.
Peres, A. et al. 2021. «L’avenir de la protection sociale à l’aune de la COVID-19: les défis à relever», dans Policy in Focus, vol. 19, No 2.
Vanhercke, B., Bouget, D., Spasova, S. 2017. Sick pay and sickness benefit schemes in the European Union: background report for the Social Protection Committee's: in-depth review on sickness benefits. Bruxelles, Commission européenne.