Même si ces défis sont d’envergure mondiale, l’Europe est en première ligne face à bon nombre d’évolutions démographiques et socio-économiques qui ont une incidence sur les systèmes de santé. Cet article présente des réformes conduites récemment dans la région afin de réduire les obstacles à une couverture santé universelle, viable et adéquate. Il décrit les initiatives prises par l’Irlande et la Roumanie pour étendre la couverture, les réformes institutionnelles mises en œuvre par la Croatie et la Finlande pour rendre les services plus accessibles, plus abordables et plus équitables et pour en améliorer la qualité, ainsi que les mesures adoptées en Allemagne, en Autriche et en Slovaquie pour perfectionner l’accès aux services de soins et leur adéquation.

Contexte

Instaurer une couverture santé universelle est une priorité mondiale de premier plan dans le cadre des objectifs de développement durable (cible 3.8) (ONU, 2015), les pouvoirs publics devant prendre des mesures pour que l’ensemble de la population ait accès aux services de santé de qualité dont elle a besoin, quand et où elle en a besoin et sans s’exposer à des difficultés financières (OMS, 2023a). Cet objectif est cependant difficile à atteindre parce qu’il suppose de financer et d’organiser des services bien conçus, accessibles et de qualité dans un environnement impliquant de multiples partenaires, de créer une infrastructure de santé adaptée et de disposer d’un personnel de santé compétent. Bien que les systèmes de santé de la région soient relativement matures et complets, la couverture santé universelle n’est pas encore une réalité partout et les responsables de l’action publique européens continuent de se mobiliser pour favoriser un accès équitable aux soins de santé et éliminer ce qui y fait obstacle (OIT, 2021).

Ils cherchent à remédier aux difficultés d’accès afin de satisfaire les besoins des individus en matière de santé et de bien-être tout au long de leur cycle de vie, mais s’efforcent aussi d’assurer la résilience, la viabilité et la capacité d’adaptation des systèmes de santé. Ces systèmes doivent en effet être capables de réagir à des chocs tels que la pandémie de COVID-19 et de s’adapter à l’évolution des besoins en matière de soins de santé, à la hausse des dépenses de santé due au vieillissement de la population, à la progression des maladies chroniques et à d’autres changements démographiques.

La hausse des dépenses de santé (OCDE, 2022) peut concerner à la fois les dépenses publiques et la participation laissée à la charge des patients. Celle-ci peut considérablement entraver l’accès aux soins, ce qui a un impact direct sur l’aboutissement des efforts déployés pour instaurer une couverture universelle dans la mesure où, quel que soit le pays, l’étendue de la couverture dépend de l’éventail des services couverts et de la part des dépenses acquittée par les patients (OCDE, 2019).

En Europe, la question du financement du secteur de la santé est particulièrement préoccupante. En 2022, au sein de l’Union européenne (UE), les dépenses de santé ont représenté 8,1 pour cent du produit intérieur brut (PIB) (Eurostat, 2023), dont 15 pour cent environ ont été supportés par les patients sous la forme de paiements directs (OCDE, 2022). Dans certains pays d’Europe orientale et d’Asie centrale, plus de la moitié des dépenses de santé correspondent à des paiements directs, une proportion qui atteint même 70 pour cent dans certains cas (Observatoire européen des systèmes et des politiques de santé, 2022a).

Face à ces difficultés financières, beaucoup de pays cherchent à améliorer l’efficience et la rentabilité de leur système tout en veillant à ce que le coût des soins ne représente pas un obstacle à l’accès, en particulier pour les ménages pauvres et ceux qui ont besoin d’un traitement de longue durée.

Outre ces préoccupations financières, des obstacles géographiques et socio-économiques peuvent également compromettre l’instauration d’une couverture santé universelle. La répartition inégale des infrastructures et du personnel de santé peut empêcher les populations rurales ou vivant dans des lieux reculés d’accéder aux soins, même lorsque leur pays est doté d’un système de santé abordable et performant. Par ailleurs, de multiples facteurs économiques, environnementaux et sociaux, en particulier la situation socio-économique, le genre et l’origine ethnique, ont un impact sur la santé et sont susceptibles de limiter l’accès aux soins et de perpétuer les inégalités dans ce domaine (OMS, 2021b).

En Europe, le taux de couverture des services de santé essentiels, qui était déjà élevé, a progressé encore ces dix dernières années (OMS, 2021a). La plupart des pays de l’UE ont réussi à instaurer une couverture universelle ou quasi universelle pour au moins un ensemble de services essentiels, englobant en général les consultations médicales, les analyses, les bilans de santé et les soins hospitaliers (OCDE, 2022). Dans d’autres parties de la région, en particulier en Asie centrale et dans le Caucase, beaucoup de pays garantissent un accès à un ensemble universel de prestations dans le cadre d’établissements de santé gérés par l’État.

Dans le même temps, d’importantes lacunes subsistent dans certaines zones (OMS, 2023b). Qui plus est, il existe des inégalités sociales et géographiques notables en matière d’accès aux soins, ainsi que des besoins de soins non satisfaits (Service de recherche du Parlement européen, 2020). Soulignant le rôle décisif de la couverture et de l’accès aux soins pour parvenir à une couverture santé universelle, la Commission européenne cite la réduction des inégalités sanitaires parmi les enjeux majeurs des réformes de la santé engagées au sein de l’UE (Commission européenne, 2020).

Enfin, la pandémie de COVID-19 a montré que les systèmes de santé devaient être résilients et être en mesure de se préparer à faire face aux chocs, de les affronter et de s’en relever. Elle a mis au jour de multiples inégalités structurelles au sein des systèmes existants et a montré qu’il était important d’investir de façon soutenue dans les ressources humaines pour disposer d’un nombre suffisant de médecins, d’infirmiers et autres professionnels du secteur de la santé et des soins de longue durée (Tessier, 2022). La résilience englobe aussi la capacité à s’adapter à des besoins changeants, par exemple à offrir des services de santé mentale plus accessibles. Il s’agit là d’une priorité pour les décideurs des pays d’Europe, la résilience des systèmes de santé reflétant un engagement à promouvoir la santé et le bien-être, à stimuler l’innovation et à garantir la capacité de ces systèmes à faire face aux défis et à s’y adapter.

Réformes récentes

Dans l’ensemble de la région, les pouvoirs publics ont cherché à relever ces défis à travers des réformes qui portent sur la couverture, l’accessibilité, la qualité et l’efficience des systèmes de santé.

Réformes visant à étendre la couverture

L’Irlande étend la gratuité des soins de santé primaires

En 2023, l’Irlande a élargi l’accès aux soins de médecine générale à travers le programme GP Visit Card (carte de consultation chez le médecin généraliste), qui garantit un accès universel à des soins de santé primaires gratuits sous condition de ressources. Cet élargissement de l’accès, d’une ampleur sans précédent dans le pays, a pour but d’éliminer les obstacles financiers à l’accès aux soins (ministère de la Santé, 2023).

Le système de santé irlandais permet à toutes les personnes résidant régulièrement sur le territoire national d’accéder à un ensemble limité de services de santé. En outre, les jeunes enfants, les personnes âgées et les personnes qui perçoivent un revenu faible ou modeste ont droit à un panier de soins plus important. À la suite de l’accord de 2023 étendant l’accès au programme GP Visit Card (ministère de la Santé, Health Service Executive et Irish Medical Organisation, 2023), les plafonds de ressources à ne pas dépasser pour avoir droit aux prestations accordées sous condition de ressources dans le cadre du programme GP Visit Card ont été sensiblement relevés et portés au niveau du revenu hebdomadaire médian. Ils ont ainsi augmenté de 37 pour cent pour les personnes résidant régulièrement dans le pays, passant de 304 à 418 euros (EUR) pour les personnes seules; de 441 à 607 EUR pour les couples et les familles; et de 271 à 373 EUR pour les personnes seules vivant au domicile de leur famille (Citizens Information, 2023). Par ailleurs, les enfants peuvent désormais bénéficier du programme jusqu’à leur huitième anniversaire, alors que l’âge limite était auparavant fixé à 6 ans. Pour garantir l’adéquation des services proposés, la réforme comprend aussi des mesures qui facilitent la formation de médecins généralistes supplémentaires.

D’après les estimations du gouvernement, la réforme a permis à 78 000 enfants et 430 000 adultes supplémentaires de bénéficier du programme GP Visit Card. À cela s’ajoute que les personnes dont les revenus sont faibles peuvent également accéder à la carte médicale (Medical Card), qui permet de bénéficier d’un éventail plus large de services de santé gratuits. En conséquence, plus de la moitié de la population irlandaise a maintenant accès à des soins de santé primaires gratuits (ministère de la Santé, 2023).

La Roumanie intègre les travailleurs domestiques au système national d’assurance santé

En janvier 2024, la loi n^o 111/2022, qui instaure un programme de chèques-services pour la rémunération des travailleurs domestiques, est entrée en vigueur en Roumanie. Ce dispositif encourage ces travailleurs à exercer leur activité dans un cadre formel et favorise leur intégration au système de sécurité sociale du pays, y compris au système d’assurance santé.

Le programme, qui repose sur le volontariat, invite les employeurs de travailleurs domestiques occasionnels à rémunérer leurs employés au moyen de chèques-services au lieu de les payer en espèces. Un chèque-service a une valeur de 15 lei (RON) (soit 3 EUR) et peut être acheté par les employeurs auprès de divers organismes publics. Les travailleurs domestiques peuvent ensuite échanger leurs chèques-services contre de l’argent, ce qui leur permet également d’être couverts par l’assurance maladie et d’avoir ainsi un accès gratuit à un ensemble de services de santé de base. L’affiliation est maintenue si le travailleur échange au minimum 85 chèques-services par mois. Un mécanisme incitatif est prévu pour les employeurs et les travailleurs domestiques: les premiers ont droit à 75 chèques-services gratuits par an s’ils en achètent plus de 600 chaque année, et les seconds bénéficient d’un abattement fiscal et d’une réduction de leurs cotisations sociales sur le revenu perçu sous la forme de chèques-services.

Le gouvernement roumain estime que 16 à 38 pour cent de la population économiquement active travaillent de manière informelle (Commission européenne, 2022), dont une forte proportion de travailleurs domestiques (Parlement roumain, 2021). Ce nouveau dispositif a pour but de renforcer la sécurité de l’emploi de ces travailleurs, de les encourager à travailler de manière formelle et d’améliorer leur accès aux soins. Les autorités espèrent que 20 000 travailleurs domestiques s’affilieront à l’assurance maladie d’ici fin 2024 grâce à la réforme (Parlement roumain, 2021).

Réformes de l’organisation et de la fourniture des services de santé

La Croatie entend améliorer l’efficience et l’accessibilité des services de santé

En avril 2023, la loi n^o 582 de 2023 portant amendement de la loi sur les soins de santé (71-10-01/1-23-2), qui entraîne une profonde réorganisation du système de santé, est entrée en vigueur en Croatie. La réforme a pour but de renforcer l’efficience du système, d’uniformiser les délais d’attente et d’améliorer l’accès aux services de santé sur l’ensemble du territoire national.

En Croatie comme dans beaucoup de pays, les infrastructures de santé sont inégalement réparties sur le territoire, à savoir que le pourcentage de personnes ayant des besoins médicaux non satisfaits est plus élevé parmi les populations rurales et insulaires, tandis que les services faisant double emploi sont plus répandus dans les zones urbaines (OCDE et Observatoire européen des systèmes et des politiques de santé, 2023). Désormais, chaque comté sera doté d’un centre de santé offrant des services de médecine générale et des services spécialisés – soutien psychologique, orthophonie, entre autres –, et des unités supplémentaires desserviront les populations insulaires. Par ailleurs, la réforme centralise la passation des marchés publics et transfère au gouvernement central le droit de créer des hôpitaux généraux. Les autorités locales restent compétentes en ce qui concerne la nomination du personnel de direction des hôpitaux (HRT News, 2023). Le plafond appliqué à la participation des patients a été porté de 265 à 530 EUR par facture de soins (Parlement croate, 2023).

Cette restructuration, qui s’inscrit dans le prolongement des réformes du système de santé engagées par la Croatie ces dernières années, a pour but de rendre le financement de la santé plus pérenne (Observatoire européen des systèmes et des politiques de santé, 2022b) et tient notamment compte du fait que la part des dépenses publiques dans les dépenses de santé est plus élevée que dans d’autres pays affichant des dépenses de santé comparables (OCDE et Observatoire européen des systèmes et des politiques de santé, 2023). Elle vise aussi à réduire les inégalités sanitaires à travers une amélioration de la répartition et de l’accessibilité des services.

La Finlande met en œuvre une réforme sans précédent des services de santé et des services sociaux

En 2023, la Finlande a mis en œuvre une réorganisation sans précédent de son système de services de santé et de services sociaux. La loi n^o 612/2021 portant organisation des services de santé et d’action sociale regroupe les services de santé et d’action sociale au sein de nouvelles circonscriptions d’action sociale afin d’élargir la base de mutualisation des risques et du financement et d’uniformiser la fourniture des services sur l’ensemble du territoire national (ministère des Affaires sociales et de la Santé, 2023).

Auparavant, l’administration des services de santé et des services sociaux relevait de l’échelon local, c’est-à-dire des 332 communes et communautés de communes finlandaises. La réforme transfère cette compétence à 21 circonscriptions d’action sociale créées à cet effet et à la Ville d’Helsinki. Le financement de ces nouvelles entités sera principalement assuré par l’administration centrale, à l’exception d’un faible pourcentage couvert par la participation des patients. La réforme a également pour ambition d’améliorer les résultats sanitaires pour les patients et de réduire la fragmentation du système de santé grâce à une coordination des services médicaux, sociaux et psychologiques et à une meilleure articulation de la médecine primaire et spécialisée (gouvernement finlandais, 2021).

Globalement, cette réforme, en discussion depuis 2005, vise à remédier à diverses difficultés du système de santé finlandais. La précédente avait fortement décentralisé l’architecture administrative de ce système, ce qui avait engendré des problèmes de gouvernance et de coordination et des disparités territoriales en matière de fourniture des services (Observatoire européen des systèmes et des politiques de santé, 2023). Parce qu’elle met l’accent sur le renforcement de la base de financement des services, sur l’égalité d’accès aux services de santé et d’action sociale et sur la réduction des inégalités de santé et de bien-être, cette restructuration traduit un réel effort pour relever les défis liés à l’évolution des besoins sanitaires, à la hausse des dépenses de santé et à l’accès aux soins de santé (Kangas et Kalliomaa-Puha, 2022).

Réformes des services de soins de longue durée

Outre les mesures prises pour parvenir à la couverture santé universelle, plusieurs autres réformes ont été mises en œuvre en Europe pour améliorer l’accessibilité et l’adéquation des soins de longue durée.

En Allemagne, à la suite d’une réforme du système de soins de longue durée adoptée en 2023, l’allocation dépendance et les prestations pour soins ambulatoires ont été majorées de 5 pour cent; en 2025 et 2028, elles seront automatiquement revalorisées en fonction de l’inflation. De plus, la durée maximale de versement de l’allocation compensatoire pour perte de salaire (Pflegeunterstützungsgeld) versée aux personnes qui doivent s’absenter de leur travail pour s’occuper d’un proche a été allongée pour être portée à dix jours par année civile (gouvernement fédéral, 2023). En Autriche, le montant de l’allocation de soins (Pflegegeld) versée aux personnes souffrant de troubles psychiques graves ou de démence a été majoré en 2022 de manière à financer 20 heures d’assistance supplémentaires par mois. Un supplément soumis à condition de ressources (Angehörigenbonus) a par ailleurs été instauré pour les aidants dont le revenu mensuel est inférieur à 1 500 EUR (Parlement autrichien, 2022). Il est versé à certaines personnes qui ont arrêté de travailler pour s’occuper d’un membre de leur famille ayant besoin d’une assistance constante (plus de 160 heures par mois) (ministère fédéral des Affaires sociales, de la Santé, des Soins et de la Protection des consommateurs, 2023).

En Slovaquie, une nouvelle prestation introduite en 2021 permet aux personnes qui s’occupent d’un proche malade d’être indemnisées par le régime d’assurance maladie existant. Les aidants peuvent désormais percevoir pendant 90 jours au maximum des indemnités représentant 55 pour cent de la perte de salaire subie lorsqu’ils prodiguent des soins à domicile ou des soins palliatifs (article 39 de la loi 461 de 2003 relative à l’assurance sociale).

Conclusions

Cet article présente des réformes conduites récemment en Europe afin de réduire les obstacles à l’instauration d’une couverture santé universelle. Les exemples décrits illustrent les différentes stratégies mises en œuvre par les pays pour adapter en permanence leurs programmes, leurs politiques et leur législation afin de répondre à des besoins et circonstances qui ne cessent d’évoluer. Ils montrent que l’instauration de la couverture santé universelle restera un processus évolutif et mettent en lumière les interactions entre la santé et d’autres branches de la sécurité sociale, de même que le rôle décisif des structures administratives dans la fourniture de soins de qualité.

Les réformes permettant d’améliorer la couverture, l’accessibilité, la qualité, la viabilité et l’efficience des systèmes de santé contribuent à la résilience globale d’un pays. Les mesures prises pour parvenir à une couverture santé universelle constituent un socle solide pour garantir la santé et le bien-être de la population dans son ensemble et renforcent la capacité d’un pays à détecter les crises, à y répondre et à s’en relever, qu’il s’agisse de pandémies, de catastrophes naturelles ou de crises économiques.

Les leviers d’action sont divers, depuis les mesures visant à étendre la couverture et l’accès aux soins comme celles mises en place en Irlande, jusqu’à des initiatives plus larges comme celles prises par la Roumanie pour encourager le travail formel et l’intégration de certaines catégories de la population dans le système de sécurité sociale dans son ensemble, y compris dans le système d’assurance maladie. Ces réformes passent aussi par la mise sur pied d’une stratégie administrative et d’un cadre réglementaire efficaces, de même que par une coordination avec d’autres domaines de la sécurité sociale, comme expliqué dans les Lignes directrices de l’AISS en matière de solutions administratives pour l’extension de la couverture (AISS, 2022). Les parties A et B, en particulier, fournissent des outils pour accompagner les institutions dans ces efforts.

Les réformes institutionnelles mises en œuvre par la Croatie et la Finlande démontrent l’importance de l’amélioration continue, qui est un élément central des Lignes directrices de l’AISS en matière de qualité des services (AISS, 2019). Dans les exemples présentés, les réformes visaient à regrouper les services de santé afin de réaliser des gains d’efficience et de réduire les inégalités d’accès aux soins.

Enfin, les réformes adoptées par l’Allemagne, l’Autriche et la Slovaquie, qui concernent les soins de longue durée, illustrent l’importance de l’articulation entre la couverture santé universelle et les soins et services sociaux en général pour les personnes qui ont besoin de soins de longue durée. À cet égard, deux publications de l’AISS parues en 2022 portent sur les défis à relever pour garantir aux personnes âgées du monde entier, de plus en plus nombreuses, un accès abordable et adéquat à des soins médicaux et sociaux de qualité: la première est un double numéro spécial de l’International Social Security Review (ISSR) (International Social Security Review, 2022) et la deuxième est un document de travail publié conjointement avec l’OIT sous le titre Long-term care in the context of population ageing: a rights-based approach to universal coverage (les soins de longue durée dans le contexte du vieillissement démographique: une approche de la couverture universelle fondée sur les droits) (Tessier, De Wulf et Momose, 2022).

Références

Lois