Para extender la cobertura de manera satisfactoria, a menudo se requiere una aplicación eficaz y una regulación adecuada. En los últimos años, varios países africanos han aprobado leyes y modificaciones para extender la cobertura sanitaria o instaurar sistemas totalmente nuevos. En este artículo se ponen de relieve los avances realizados en Egipto, Marruecos y Zambia. También se resumen brevemente las iniciativas que se están realizando en Benin, Kenya, Togo y Túnez, basadas en la información facilitada en los Perfiles nacionales disponbiles en el sitio web de la AISS, que contienen descripciones concisas sobre las políticas de seguridad social que se aplican en más de 180 países y territorios.

Contexto

Una parte importante de la población mundial sigue sin tener acceso a la atención de salud esencial, es decir, acceso a toda la gama de servicios de salud de calidad, cuando y donde los necesiten, sin sufrir dificultades económicas (OMS, 2022). Casi 2 000 millones de personas afrontan un gasto en atención de salud catastrófico o empobrecedor (ibid.). Muchos países se están esforzando por lograr la Meta 3.8 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (cobertura sanitaria universal), para lo cual se necesita una financiación equitativa que tenga en cuenta las capacidades contributivas individuales. Sin embargo, la Organización Internacional del Trabajo (ILO) estima que, en África, únicamente el 23,7 por ciento de la población está efectivamente cubierta por un régimen social de salud (OIT, 2021, p. 206).

El seguro de salud es una herramienta importante para reducir la repercusión de los gastos cuantiosos en salud, ya que protege a las personas frente a ese riesgo. En términos generales, la cobertura sanitaria universal es el punto de partida para la protección de la seguridad social y, para lograrla, es necesario combinar mecanismos de financiación contributiva y no contributiva. La incorporación de sectores tradicionalmente excluidos, como los trabajadores de zonas rurales, los trabajadores por cuenta propia y los trabajadores informales, en los programas del seguro de salud contributivos mejora su inclusión y su participación en el logro de la plena efectividad del derecho humano a la seguridad social para todos. 

En el ámbito de la seguridad social, los reglamentos son esenciales para definir las características fundamentales de cualquier sistema (véase el cuadro 1). Al igual que las leyes sobre las prestaciones monetarias, prevén los principios organizativos del sistema (tipo de programa), los grupos de población cubiertos, el modelo de financiación, los requisitos para percibir prestaciones, el paquete de prestaciones y los familiares que reúnen los requisitos. Dado que ofrecen prestaciones en especie, las leyes relativas a los sistemas de salud también deben definir otros elementos del sistema, como los proveedores de servicios autorizados y las condiciones de servicio aprobadas o el modelo de participación en los gastos, entre otros.

 

Cuadro 1: Características clave de los sistemas de salud establecidos por ley (AISS/SSA, 2019).

Las leyes y los reglamentos definen...	Por ejemplo…
El tipo de programa	Seguro social, asistencia social, programas universales, responsabilidad de los empleadores, etc.
La cobertura	Residentes, empleados, trabajadores por cuenta propia, sector público/privado, etc.
La financiación	Tasas de cotización, ingresos asegurables mínimos y máximos, subsidios estatales, etc.
Los requisitos	Períodos mínimos de seguro, residencia, empleo, ciudadanía, etc. (p. ej. “haber cotizado durante un mínimo de 180 días en los últimos cinco años”), edad u otros requisitos, verificación de recursos, etc.
Los familiares que reúnen las condiciones exigidas	Hijos, cónyuge, requisitos en cuanto a las personas a cargo, etc.
Los paquetes de prestaciones (es decir, el conjunto de servicios médicos cubiertos)	Atención primaria o especializada; servicios ambulatorios o para pacientes hospitalizados; medicamentos y material autorizados; atención de maternidad; servicios de urgencias y salvamento; atención odontológica; servicios de psiquiatría o psicología; servicios de enfermería; rehabilitación; etc.
Los proveedores de servicios autorizados y las condiciones de servicio aprobadas	Médicos y hospitales autorizados, y condiciones (por ejemplo, necesidad o no de derivación, en centros públicos o privados, número de pacientes por habitación, etc.)
La participación en los gastos	Cuantía o porcentaje pagado por el beneficiario, límites por tratamiento o por año, lista de tarifas, gastos del paciente pagados por adelantado, etc.
La administración	Se trata de definir qué organización se encarga de supervisar, regular, administrar los registros y las reclamaciones, recaudar las cotizaciones, etc.

Muchos países africanos se esfuerzan por avanzar hacia la cobertura sanitaria universal. En muchos casos, esta labor se ha traducido en la extensión de la cobertura de los regímenes existentes, que ahora incluyen a grupos de población que no estaban cubiertos, sobre todo los trabajadores informales y los grupos de bajos ingresos. En otros casos se han realizado esfuerzos para instaurar regímenes de seguro de salud donde antes no existían. A continuación se presentan experiencias de países africanos que han emprendido recientemente este tipo de reformas jurídicas.

Egipto implanta la cobertura del seguro de salud para los trabajadores por cuenta propia y los trabajadores ocasionales

Egipto sigue aplicando progresivamente la Ley núm. 2 de 2018 para extender la cobertura del sistema de seguro de salud y prestar servicios médicos de gran calidad a todos los ciudadanos sin tener en cuenta su capacidad económica. Dicha ley extiende la cobertura a nuevos grupos de población, como los trabajadores por cuenta propia y los trabajadores ocasionales. Además, pueden decidir afiliarse tanto los egipcios que trabajen o residan en el extranjero como los extranjeros que trabajen o residan en Egipto. Los ciudadanos están cubiertos independientemente del sector (público y privado), el tipo de contrato (temporal y permanente), el sexo o la edad. Gracias a esta nueva ley, se reorganizará la administración y la financiación del seguro de salud para 2032.

Las tipos de cotización de los empleados se sitúan en el 1 por ciento de los ingresos en el caso de los empleados del sector público y privado y de los funcionarios públicos; en el 4 por ciento para los trabajadores ocasionales, y entre el 1 y el 2 por ciento de las pensiones en el caso de los beneficiarios de pensiones. En lo que respecta a los empleadores, los tipos de cotización se fijan en el 3 por ciento de los ingresos para el sector público y la función pública, y en el 3,25 por ciento para los empleadores del sector privado (el empleador no cotiza para los trabajadores ocasionales). En el caso de los trabajadores por cuenta propia, el tipo de cotización es del 4 por ciento de los ingresos contributivos mensuales. El Gobierno de Egipto cotiza mensualmente un 5 por ciento del salario mínimo legal del país por quienes no pueden hacerlo, de conformidad con las normas establecidas por el Gobierno. Se estima que entre el 30 y el 35 por ciento de la población se beneficiará de este subsidio (UHIA, s.f.).

Las instituciones encargadas de poner en marcha el sistema de seguro de salud universal son las siguientes: 1) la Autoridad del Seguro de Salud Universal (Universal Health Insurance Authority), que gestiona la prestación y la financiación de los servicios de salud; 2) la Autoridad de Atención de Salud (Health Care Authority), que supervisa los hospitales y los proveedores de servicios del sector público; y 3) la Autoridad General de Acreditación y Regulación de la Atención de Salud (General Authority for Healthcare Accreditation and Regulation – GAHAR), que garantiza la calidad de los servicios de salud. Entre las prestaciones se encuentra una amplia gama de servicios de diagnóstico y tratamiento.

Marruecos extiende la cobertura del seguro de salud obligatorio a las personas no asalariadas y a los trabajadores por cuenta propia que ejercen una profesión liberal

En julio de 2021, Marruecos aprobó el Real Decreto núm. 121.79 por el que entra en vigor la Ley núm. 30.21, que modifica y amplía la Ley núm. 98.15 de 2019 para extender el seguro de salud obligatorio a las personas no asalariadas y a los trabajadores por cuenta propia que ejercen una profesión liberal. La reforma se inscribe en una iniciativa más amplia para extender la cobertura a todos los residentes.

Según lo dispuesto en la Ley de Finanzas de 2021, los trabajadores por cuenta propia y determinadas personas no asalariadas pueden cotizar mediante un único pago unificado que engloba las obligaciones fiscales y las cotizaciones sociales (denominado contribution professionnelle unique – CPU). La cuantía abonada varía en función de los ingresos y las cotizaciones trimestrales oscilan entre 300 y 3 600 dirhams marroquíes (MAD), es decir, entre 29 y 352 dólares estadounidenses (USD). El Gobierno sufraga los gastos restantes. Las demás personas no asalariadas pagan el 6,37 por ciento de sus ingresos, lo que equivale al total de las cuantías abonadas por los empleados y los empleadores, el 2,26 por ciento y el 4,11 por ciento, respectivamente).

Además, gracias a la reforma, los ciudadanos que antes estaban cubiertos por el programa de asistencia social parcialmente contributiva, el Programa Nacional de Asistencia Médica para Personas Necesitadas (Régime d’assistance médicale – RAMED), pasan al régimen principal del seguro de salud (Assurance maladie obligatoire – AMO). Así se garantiza que los grupos de población vulnerables tengan acceso a los mismos servicios y a la misma atención de calidad que sus compatriotas.

Estas reformas se han visto facilitadas en gran medida por el desarrollo de un registro social unificado (Registre social unifié – RSU), puesto en marcha en 2019 (que se formalizará en el marco del proyecto de Ley 27-22). El Ministerio de Sanidad y Protección Social ha señalado que el RSU ha permitido hacer una selección eficaz de las familias beneficiarias y ampliar la cobertura a los grupos de población necesitados.

Zambia establece el seguro de salud obligatorio en todo el país

En septiembre de 2019, Zambia aprobó el Instrumento Legislativo núm. 63 de 2019, mediante el cual se aplica la Ley del Seguro de Salud Nacional núm. 2 promulgada en 2018, por la que se establece un régimen de seguro de salud obligatorio (Zambia, 2018). El objetivo del régimen es ofrecer a los hogares zambianos y a todo el sector sanitario una financiación sólida y fiable para la atención de salud. El programa está supervisado por la Autoridad Nacional de Gestión del Seguro de Salud (National Health Insurance Management Authority – NHIMA), que también se encarga de recaudar cotizaciones y de acreditar a los proveedores de atención de salud para la prestación de servicios.

Habida cuenta de que el régimen se inspira en los principios de la universalidad y la solidaridad, las cotizaciones al régimen financian la atención prestada a los más vulnerables. Para garantizar la accesibilidad, las cotizaciones al programa se basan en la capacidad económica de los afiliados: se aplica el 2 por ciento del salario básico en el caso de los empleados (dividido a partes iguales entre el empleador y el empleado) y el 1 por ciento de los ingresos medios declarados para los trabajadores por cuenta propia. Además, el Gobierno y terceros externos (préstamos, subsidios, donaciones) sufragan el programa.

El régimen proporciona acceso a servicios de atención de salud esenciales y de calidad a todos los ciudadanos y residentes establecidos. Tras haber cotizado durante cuatro meses de forma consecutiva, los afiliados y sus familiares a cargo tienen acceso a un amplio paquete de prestaciones. El conjunto de prestaciones del que se benefician los asegurados cubre la asistencia médica, las operaciones quirúrgicas, la atención neonatal y de maternidad, los medicamentos y los productos farmacéuticos, y determinados servicios de oftalmología, salud bucodental y fisioterapia.

Gracias al Sistema Nacional del Seguro de Salud (National Health Insurance Scheme – NHIS), Zambia avanza hacia la cobertura sanitaria universal, ya que el programa del seguro social obligatorio proporciona atención esencial mediante la mancomunación de riesgos, por lo que las cotizaciones de los afiliados financian la atención de quienes no pueden cotizar.

Otras reformas jurídicas en curso en materia de salud

Benin aprueba un nuevo marco jurídico para el seguro de salud (pendiente de aplicación)

En octubre de 2022, el Gobierno de Benin aprobó una nueva ley sobre las políticas y los reglamentos en materia de salud pública (Ley núm. 2022-17 por la que se modifica la Ley núm. 2020-37), con el objetivo de ampliar la prestación de servicios y extender la cobertura en el marco de la estrategia para alcanzar la cobertura sanitaria universal en 2030. La ley se aplicará en cuanto el Gobierno haya ultimado los detalles necesarios para tal fin. (BéninRévélé, 2023).

La ley marco obligará a las empresas privadas y públicas a ofrecer cobertura a sus empleados. Los trabajadores por cuenta propia deberán contratar su propia cobertura. El Consejo de Ministros fijará el paquete mínimo de prestaciones de salud.

Kenya modifica la ley relativa al seguro de salud para extender la cobertura (pendiente de aplicación)

En enero de 2022 se promulgó la Ley de Modificación de la Caja Nacional para la Asistencia Hospitalaria (National Hospital Insurance Fund – NHIF). En virtud de la nueva ley, cualquier residente de Kenya que haya cumplido 18 años y tenga ingresos deberá afiliarse a la NHIF. La ley también aumentará el tipo de cotización de los trabajadores por cuenta propia de 30 a 500 chelines kenianos (KES) (de 0,2 a 3,8 USD) mensuales. La plena aplicación de la ley está paralizada por motivos legales, como la sentencia del Tribunal de Empleo y Relaciones Laborales (Employment and Labour Relations Court), según la cual los empleadores no estaban obligados a igualar las cotizaciones de los empleados (como se establece en la Ley de Modificación de la NHIF de 2022).

Togo aprueba un nuevo marco jurídico para el seguro de salud (pendiente de aplicación)

El Gobierno de Togo aprobó la Ley de 12 de octubre de 2021 para establecer la cobertura sanitaria universal en la República de Togo. La ley establece el marco general para el futuro sistema de atención de salud y prevé la creación del Instituto Nacional del Seguro de Enfermedad (Institut national d’assurance maladie – INAM). No se han fijado todavía ni el paquete de prestaciones ni los tipos de cotización.

Túnez mejora la selección de los beneficiarios unificando dos programas de asistencia social

En noviembre de 2022, el Gobierno de Túnez aprobó el Decreto núm. 2022-919, por el que se aplica la Ley Orgánica núm. 10 de 30 de enero de 2019, con el objeto de crear el programa “Amen Social”. Amen Social surge de la fusión del Programa Nacional de Ayuda a las Familias Necesitadas (Programme National d'Aide aux Familles Nécessiteuses – PNAFN) —programa de transferencias para familias con pocos recursos—, y los programas de Asistencia Médica Gratuita (Assistance Médicale Gratuite – AMG). La combinación de ambos programas permite determinar mejor quiénes son los beneficiarios que cumplen los requisitos para la asistencia médica subvencionada o gratuita. El objetivo es ampliar la asistencia social y el acceso a los servicios de salud básicos a más hogares.

Consideraciones finales

Lograr la cobertura sanitaria universal ha sido tanto una cuestión prioritaria como un reto en África durante los últimos cuatro años. En países como Egipto y Marruecos, se ha ampliado la cobertura de régimenes que ya estaban bien establecidos, mientras que en lugares como Zambia se han creado nuevos regímenes de seguro de salud. Si bien estos países ya han iniciado la transición hacia la cobertura sanitaria universal, otros trabajan actualmente en reformas similares, como pone de manifiesto la labor realizada en Kenya para ampliar la cobertura del seguro de salud y crear nuevos sistemas de seguridad social en Benin y Togo.

Para extender la cobertura sanitaria de forma efectiva, es necesario aplicar con eficacia las reformas jurídicas mediante, por ejemplo, la coordinación entre varias organizaciones. Las reformas presentadas en el presente artículo implican, en muchos casos, a varias organizaciones, la simplificación de la afiliación, la selección de los beneficiarios o la financiación. En cuanto a la financiación, hay grandes diferencias en lo que respecta al tipo de cotizaciones exigidas a los trabajadores por cuenta propia. En Marruecos, por ejemplo, se benefician de un pago trimestral unificado; en Egipto y Zambia, las cotizaciones están vinculadas a los ingresos declarados, mientras que en Kenya se ha establecido una cuantía fija para las cotizaciones. Las cotizaciones de los afiliados suelen complementarse con subvenciones del gobierno, que sirven para financiar la atención a los grupos más vulnerables, como demuestran los programas que se han puesto en marcha en Egipto, Marruecos y Zambia.

Si bien las reformas emprendidas en estos países varían considerablemente, se inscriben en una tendencia más general hacia la cobertura sanitaria universal. Otros países están preparando leyes que van en la misma dirección. Por ejemplo, Etiopía y Uganda también están elaborando leyes para reforzar la prestación de servicios de salud. El Ministerio de Sanidad de Uganda redactó un proyecto de ley para poner en marcha el régimen de Seguro Nacional de Salud (National Health Insurance), mientras que Etiopía está trabajando en los fundamentos jurídicos de su programa de seguro de salud comunitario, que existe sin cobertura legal desde 2011 (el proyecto de ley fue aprobado por la Cámara de Representantes (House of Representatives) en 2022 y actualmente está a la espera de su aprobación definitiva).

Regular la cobertura sanitaria también implica gestionar la calidad y la accesibilidad de los procedimientos y productos sanitarios, garantizar la estabilidad financiera del sistema en un contexto de aumento del gasto debido a las enfermedades crónicas y al envejecimiento de la población, promover la innovación y gestionar las situaciones relacionadas con pandemias. Estos múltiples objetivos van más allá del mero control del gasto sanitario y crean la necesidad de formular políticas que regulen el equilibrio entre la oferta y la demanda de atención de salud.

Habida cuenta de las particularidades de determinadas estrategias de regulación en el ámbito de la cobertura sanitaria, las Directrices de la AISS sobre Soluciones Administrativas para la Extensión de la Cobertura, (AISS, 2022) ayudan a las instituciones en su transición hacia una atención de calidad para todos sin importantes obstáculos financieros o sociales. En particular, la nueva Parte B de las Directrices, titulada Definición de una estrategia de regulación para garantizar la sostenibilidad de la cobertura sanitaria y generar confianza en la población, proporciona herramientas para crear un marco regulador eficaz para las instituciones que les ayude a ofrecer una cobertura sanitaria de calidad accesible para todos. La cuestión de la extensión de la cobertura también figurará en el orden del día del Foro Regional de la Seguridad Social para África 2023, que tendrá lugar en Côte d’Ivoire en mayo de 2023, y se abordará en el correspondiente informe regional de la AISS.

Referencias

Legislación