La atención de salud es un componente esencial de los sistemas de seguridad social integrales y una prioridad importante para los miembros de la Asociación Internacional de la Seguridad Social (AISS). La experiencia de la pandemia de COVID-19 ha puesto de manifiesto este hecho, así como la necesidad de contar con sistemas de atención de salud sostenibles, adaptables y resilientes que garanticen el acceso universal a una atención asequible y eficaz. No obstante, este objetivo no es fácil de alcanzar. La salud es una rama compleja de la seguridad social que plantea muchos desafíos y requiere una serie de medidas y estructuras coordinadas para satisfacer las necesidades de atención de salud.
Si bien dichos desafíos se plantean a escala mundial, la región europea encabeza muchos de los cambios demográficos y socioeconómicos que afectan a los sistemas de atención de salud. En este artículo se describen las reformas recientes emprendidas en Europa para reducir los obstáculos al acceso a una cobertura sanitaria universal, sostenible y adecuada. Asimismo, se dedica especial atención a las iniciativas encaminadas a extender la cobertura en Irlanda y Rumania, a las reformas organizativas para mejorar la accesibilidad, la asequibilidad, la igualdad y la calidad de los servicios en Croacia y Finlandia, así como a las reformas para mejorar el acceso a los servicios de atención en Alemania, Austria y Eslovaquia, y su adecuación.
Contexto
En el marco de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), lograr la cobertura sanitaria universal es una prioridad mundial de gran importancia (meta 3.8) (Naciones Unidas, 2015), de modo que los gobiernos trabajan para garantizar que todas las personas reciban la atención sanitaria que necesitan, cuando y donde la necesitan, sin tener que hacer frente a dificultades económicas (OMS, 2023a). El camino hacia la cobertura sanitaria universal es complicado, dado que precisa, por un lado, de la financiación y la organización de servicios accesibles, de calidad y bien definidos en un contexto en el que intervienen varias partes interesadas y, por el otro, de la creación de una infraestructura de salud adecuada que cuente con un personal de salud eficaz. Pese a la relativa madurez y a la naturaleza integral de los sistemas de atención de salud de la región, la cobertura sanitaria universal todavía no es una realidad en todos los países, y los responsables de la formulación de políticas en Europa continúan trabajando para reducir los obstáculos y promover un acceso igualitario a la atención de salud para su población (OIT, 2021).
Además de abordar las dificultades de acceso con el fin de satisfacer las necesidades de salud y bienestar a lo largo de la vida, los responsables de la formulación de políticas también se esfuerzan por garantizar la resiliencia, la sostenibilidad y la capacidad de adaptación de los sistemas de atención de salud, que deben poder responder a perturbaciones como la pandemia de COVID-19, y adaptarse a las necesidades cambiantes de atención de salud, al incremento de los costos de la atención de salud debido al envejecimiento de la población, al aumento de las enfermedades crónicas y a otros cambios demográficos.
El aumento de los costos de atención de salud (OCDE, 2022) puede traer consigo la subida tanto del gasto público como de los gastos directos de las personas, los cuales pueden suponer un obstáculo importante para acceder a la atención. Lo anterior repercute directamente en el objetivo de lograr la cobertura sanitaria universal, pues la variedad de servicios prestados y el grado de participación de los pacientes en los costos contribuyen a determinar el nivel de cobertura de atención de salud de un país determinado (OCDE, 2019).
En Europa, la cuestión de la financiación del sector de la salud es especialmente importante. En la Unión Europea (UE), el gasto en atención de salud alcanzó el 8,1 por ciento del producto interno bruto (PIB) (Eurostat, 2023) en 2022. Alrededor del 15 por ciento de este gasto fue asumido por los pacientes por medio de los gastos directos (OCDE, 2022). En algunos países de Europa oriental y de Asia central, más de la mitad del gasto en salud se abonó con pagos directos, y este porcentaje alcanzó el 70 por ciento en algunos casos (Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Asistencia Sanitaria, 2022a).
A fin de aliviar la presión financiera, muchos países tratan de aumentar la eficacia y la buena relación costo-eficacia de sus propios sistemas, además de garantizar que el gasto en atención de salud no sea un obstáculo para acceder a dichos sistemas, sobre todo en el caso de los hogares más pobres y de las personas que tienen que asumir el costo de los tratamientos de larga duración.
Aparte de los problemas de índole financiera, los obstáculos geográficos y socioeconómicos pueden dificultar que se logre la cobertura sanitaria universal. Una distribución desigual de la infraestructura y del personal de salud puede impedir el acceso a la atención en las comunidades rurales y remotas, incluso cuando los sistemas de salud son asequibles y funcionan adecuadamente en el plano nacional. Asimismo, la salud se ve afectada por una serie de factores económicos, ambientales y sociales, como la situación socioeconómica, el género o la etnicidad, que pueden restringir el acceso a la atención y perpetuar la desigualdad en este sentido (OMS, 2021b).
En Europa, la elevada cobertura de servicios de salud esenciales ha seguido aumentando en el último decenio (OMS 2021a). En la UE, la mayoría de países han alcanzado la cobertura universal o casi universal de, como mínimo, un conjunto básico de servicios, que, por lo general, incluyen consultas con médicos, pruebas, reconocimientos y atención hospitalaria (OCDE, 2022). En otras partes de la región, principalmente en Asia central y el Cáucaso, muchos países ofrecen un paquete universal de prestaciones en centros de salud administrados por el gobierno.
Al mismo tiempo, algunas partes de la región presentan deficiencias considerables en la cobertura (OMS, 2023b) y existen diferencias notables en el acceso a la atención de salud, así como necesidades de atención de salud sin cubrir en función de las diferencias sociales y geográficas (Servicio de Estudios del Parlamento Europeo, 2020). La Comisión Europea destaca la importancia de la cobertura y del acceso a la atención para alcanzar la cobertura sanitaria universal, por lo que señala la reducción de las desigualdades sanitarias entre las principales prioridades de las reformas de la atención de salud en la UE (Comisión Europea, 2020).
Por último, la pandemia de COVID-19 puso de relieve la necesidad de contar con sistemas de atención de salud resilientes, capaces de prepararse ante las perturbaciones y de enfrentarse a ellas y recuperarse una vez aparezcan. La pandemia puso de manifiesto la existencia de muchas desigualdades estructurales en los sistemas existentes, además de la importancia de efectuar inversiones sostenidas en el personal para disponer de un número suficiente de médicos, profesionales de enfermería y demás personal de atención de salud y de cuidados de larga duración (Tessier, 2022). La resiliencia también implica la capacidad de adaptarse a las necesidades cambiantes, por ejemplo, ofreciendo servicios de salud mental más accesibles. Se trata de una prioridad para los responsables de la formulación de políticas en Europa, pues la resiliencia de los sistemas de salud refleja el compromiso de fomentar la salud y el bienestar, de propiciar la innovación y de garantizar que los sistemas de atención de salud continúen teniendo capacidad de respuesta y de adaptación ante los desafíos que se planteen.
Reformas recientes
Los gobiernos de la región han tratado de responder a estos desafíos con reformas centradas en la cobertura, la accesibilidad, la calidad y la eficacia de los sistemas de salud.
Reformas para extender la cobertura
Irlanda amplía el acceso a la atención primaria gratuita
En 2023, Irlanda amplió el acceso a la asistencia médica general (general practitioner care) por medio de su programa GP Visit Card, en virtud del cual se garantiza un acceso universal a la atención primaria de salud sujeto a la comprobación de recursos. Se trata de la mayor extensión de este tipo que se ha realizado en el país, y tiene el objetivo de garantizar que no haya obstáculos económicos que impidan el acceso a la atención de salud (Ministerio de Salud, 2023).
En el marco del sistema de atención de salud de Irlanda, todos los residentes legales tienen acceso a un paquete limitado de servicios de atención de salud, mientras que los niños de corta edad, las personas de edad avanzada y las personas con ingresos entre bajos y moderados reúnen los requisitos para recibir un paquete de prestaciones más amplio. Como resultado del Acuerdo para la Asistencia Médica General de 2023 (2023 GP Agreement) (Ministerio de Salud, Servicio de Salud y Organización Médica Irlandesa, 2023), los umbrales de ingresos para las prestaciones sujetas a la comprobación de recursos del programa GP Visit Card han aumentado considerablemente para ajustarse al salario semanal promedio y, en la actualidad, son un 37 por ciento más altos para todos los residentes legales (de 304 a 418 euros (EUR) para las personas que vivan solas, de 441 a 607 EUR para las parejas y familias, y de 271 a 373 EUR para las personas solteras que vivan con su familia (Citizens Information, 2024). La reforma también extiende el acceso universal incrementando el límite de edad en el caso de los niños, que antes se situaba en 6 años o menos y ahora es de 8 años o menos. A fin de velar por la adecuación de los servicios prestados, la iniciativa también ofrece apoyo para formar a más médicos de asistencia médica general (GP physicians).
El Gobierno calcula que un número adicional de 78 000 niños y 430 000 adultos reúnen ahora los requisitos para el programa GP Visit Card a raíz de la reforma. Asimismo, las personas con ingresos más bajos pueden optar al programa de Tarjeta Médica de Irlanda (Ireland’s Medical Card programme) en el que se proporciona una amplia selección de servicios médicos gratuitos. En consecuencia, más de la mitad de la población irlandesa cuenta ahora con acceso gratuito a la atención primaria de salud (Ministerio de Salud, 2023).
Rumania incluye a los trabajadores domésticos en el sistema nacional de seguro de salud
En enero de 2024, Rumania puso en práctica la Ley núm. 111/2022, en virtud de la cual se presenta su programa de cupones para las actividades del hogar. De esta forma se fomenta la formalización y se contribuye a integrar a los trabajadores domésticos en el sistema de seguridad social del país, incluido el sistema de seguro de salud.
Este programa promueve el uso voluntario de cupones en lugar de efectivo para pagar los salarios de los trabajadores domésticos ocasionales. Los cupones tienen un valor de 15 leus (RON), lo que equivale a 3 EUR, y los pueden adquirir los empleadores en varios organismos gubernamentales. A continuación, los trabajadores domésticos pueden canjear los cupones y, al hacerlo, quedan cubiertos por el seguro de salud, de manera que tienen acceso gratuito a un paquete básico de servicios de salud. Esta cobertura se mantiene si el trabajador canjea un mínimo de 85 cupones al mes. Para incentivar el uso del sistema de cupones entre los empleadores, se ofrecen 75 cupones gratuitos anuales a los empleadores que adquieran más de 600 cupones al año. Asimismo, se ofrecen a los trabajadores reducciones de los impuestos y de las cotizaciones sociales por los ingresos que les proporcionan los cupones.
El Gobierno de Rumania calcula que entre el 16 y el 38 por ciento de la población económicamente activa realiza algún tipo de trabajo informal (Comisión Europea, 2022). En este porcentaje se incluye una gran proporción de trabajadores domésticos (Parlamento de Rumania, 2021). Con este nuevo programa se pretende aumentar la seguridad laboral de estas personas, así como su formalización y acceso a la atención de salud. El Gobierno calcula que, como consecuencia de la reforma, 20 000 trabajadores domésticos estarán cubiertos por el sistema de seguro de salud para finales de 2024 (Parlamento de Rumania, 2021).
Reformas de la organización y la prestación de servicios de atención de salud
Croacia mejora la eficacia y la accesibilidad de los servicios de atención de salud
En abril de 2023, Croacia comenzó a aplicar la Ley núm. 582 de 2023 por la que se modifica la Ley de Atención de Salud, (71-10–01/1–23–2), de conformidad con la cual se va a emprender una reorganización considerable del sistema de atención de salud. El objetivo de esta reforma es incrementar la eficacia del sistema, uniformizar los tiempos de espera y mejorar el acceso a los servicios de atención de salud en el país.
Como muchos otros países, la distribución geográfica de la infraestructura de atención de salud en Croacia es desigual, por lo que las necesidades médicas se cubren en menor medida en las comunidades rurales e insulares y los servicios están más extendidos en las zonas urbanas (OCDE/Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Asistencia Sanitaria, 2023). A fin de resolver esta situación, a partir de ahora, en cada condado habrá un centro de salud en el que se ofrecerá asistencia médica general, además de servicios de psicología, logopedia y oras especialidades. Asimismo, se dispondrá de centros adicionales para atender a las comunidades insulares. Con esta reforma también se centralizan las adquisiciones públicas y se otorga al Gobierno central el derecho de crear hospitales generales. Los gobiernos locales conservan el derecho de participar en el nombramiento del equipo directivo de los hospitales (HRT News, 2023). El copago máximo de los pacientes por factura sanitaria aumentó de 265 a 530 EUR (Parlamento de Croacia, 2023).
En consonancia con la tendencia que se observa con las reformas del sistema de salud realizadas en Croacia en los últimos años, la reestructuración se centra en aumentar la sostenibilidad de la financiación de la salud (Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Asistencia Sanitaria, 2022b), sobre todo habida cuenta de que la participación pública en el gasto en salud es más elevada que en otros países con niveles similares de gasto en salud (OCDE/Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Asistencia Sanitaria, 2023). Con la reforma también se pretende reducir las desigualdades en materia de salud por medio de la mejora de la distribución y de la accesibilidad de los servicios de atención de salud.
Finlandia emprende la reforma de los servicios sociales y de atención de salud más importante de su historia
En 2023, Finlandia puso en marcha una reorganización sin precedentes de sus servicios sociales y de su sistema de atención de salud. De conformidad con la Ley núm. 612/2021 en materia de organización de la atención de salud y el bienestar social, los servicios sociales y de atención de salud se consolidan ahora en los nuevos condados de servicios de bienestar, con el fin de crear agrupaciones de riesgos y financieras de mayor tamaño, y de unificar la prestación de servicios en todo el país (Ministerio de Asuntos Sociales y de Salud, 2023).
Anteriormente, los 332 municipios y asociaciones municipales de Finlandia se encargaban de administrar los servicios sociales y de atención de salud a nivel local. En el marco de esta reforma, la administración de estos servicios se ha transferido a los 21 nuevos condados de servicios de bienestar, así como a la ciudad de Helsinki. Las nuevas regiones de bienestar están financiadas principalmente por el Gobierno central, si bien una pequeña parte se cubre con la participación de los pacientes. Asimismo, el objetivo de la reforma es mejorar los servicios prestados a los pacientes y reducir la fragmentación en el sistema de atención de salud, para lo cual se coordinan los servicios médicos, sociales y psicológicos, y se propicia una mejor integración entre la atención primaria y la especializada (Gobierno de Finlandia, 2021).
En líneas generales, la reforma, objeto de debate desde 2005, pretende encarar varios desafíos a los que se enfrenta el sistema de salud finlandés. La estructura administrativa anterior del sistema de salud, muy descentralizada, obstaculizaba la gobernanza y la coordinación, lo que conllevaba una prestación desigual de los servicios en los distintos puntos del país (Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Asistencia Sanitaria, 2023). Dado que la reforma se centra en reforzar la base financiera de la prestación de servicios, en velar por un acceso igualitario a los servicios sociales y de atención de salud y en reducir las desigualdades en materia de salud y de bienestar, resulta necesario adoptar medidas para hacer frente a los desafíos que plantea la evolución de las necesidades sanitarias, el aumento de los costos sanitarios y el acceso a la atención de salud en Finlandia (Kangas y Kalliomaa-Puha, 2022).
Reforma de los servicios de cuidados
Además de las reformas encaminadas a lograr la cobertura sanitaria universal, en Europa se han llevado a cabo otras reformas destinadas a mejorar la accesibilidad y la adecuación de los servicios de cuidados.
En Austria, el subsidio por cuidados (Pflegegeld) que se abona a las personas con demencia y discapacidad psicológica grave se incrementó en 2022 para cubrir 20 horas adicionales de cuidados al mes. También se introdujo un bono sujeto a la comprobación de recursos (Angehörigenbonus) dirigido a las personas encargadas de los cuidados que tuvieran unos ingresos mensuales inferiores a 1 500 EUR (Parlamento de Austria, 2022). El bono se paga a las personas que hayan dejado su trabajo para atender a un familiar que precise de cuidados a tiempo completo (más de 160 horas de cuidados al mes) (Ministerio Federal de Asuntos Sociales, Sanidad, Asistencia y Protección de los Consumidores, 2023). En Alemania, en el marco de una reforma del sistema de cuidados de larga duración emprendida en 2023, se aumentaron en un 5 por ciento las prestaciones monetarias y en especie para la atención a domicilio y ambulatoria, y se ajustarán automáticamente en función de los precios en 2025 y 2028. Asimismo, la duración del subsidio de apoyo por cuidados (Pflegeunterstützungsgeld), destinado a las personas que deben faltar al trabajo para cuidar a un familiar, se amplió a un máximo de 10 días por año civil (Gobierno Federal, 2023).
En Eslovaquia, en 2021 se introdujo una nueva prestación por cuidados, que permite que las personas que cuidan a un familiar enfermo reciban prestaciones del seguro social por medio del programa de seguro de enfermedad existente. Las personas encargadas de los cuidados tienen ahora derecho a recibir hasta 90 días de prestaciones monetarias que cubran un 55 por ciento del salario que pierden al proporcionar atención a domicilio o cuidados paliativos (Artículo 39 de la Ley 461 de 2003 sobre seguro social).
Observaciones finales
En este artículo se presentan las reformas recientes realizadas en Europa para reducir los obstáculos que impiden lograr la cobertura sanitaria universal. Las experiencias descritas ponen de relieve las distintas medidas que los países han tomado para adaptar continuamente sus programas, sus políticas y su legislación a unas necesidades y circunstancias en constante cambio. Demuestran también que el camino hacia la cobertura sanitaria universal es un proceso continuo y destacan la relación entre la salud y otros ámbitos de la seguridad social, así como la importancia de las estructuras administrativas para garantizar la calidad de la prestación de los servicios.
Las reformas para mejorar la cobertura, la accesibilidad, la calidad, la sostenibilidad y la eficacia de los sistemas de salud contribuyen a aumentar la resiliencia general de un país. Los avances para conseguir la cobertura sanitaria universal establecen unos cimientos sólidos para la salud y el bienestar de toda la población e incrementan la capacidad de los países para detectar las crisis, responder ante ellas y recuperarse, ya sean pandemias, desastres naturales o recesiones económicas.
Para lograr lo anterior, se pueden adoptar medidas para extender la cobertura y el acceso a la atención de salud, como en el caso de Irlanda, o bien iniciativas más amplias, como en Rumania, con las que se promueve la formalización y la integración en el sistema de seguridad social en su conjunto, incluida la atención de salud. Estas reformas traen consigo la elaboración de una estrategia administrativa y un marco normativo eficaces, así como la coordinación con otras áreas de los sistemas de seguridad social, según se recoge en las Directrices de la AISS sobre Soluciones Administrativas para la Extensión de la Cobertura (AISS, 2022). En particular, en la Parte A y la Parte B se facilitan herramientas para apoyar a las instituciones en la adopción de estas medidas.
Las reformas organizativas emprendidas en Croacia y Finlandia ponen de manifiesto la importancia de la mejora continua, un elemento primordial en las Directrices de la AISS sobre la Calidad de los Servicios (AISS, 2019). En este caso, el propósito de los sistemas es consolidar aún más los servicios de atención de salud, con el objetivo de mejorar la eficacia y de reducir las desigualdades internas en el acceso a la atención.
Por último, las reformas en Alemania, Austria y Eslovaquia, relativas a los servicios de cuidados, subrayan la importancia de la relación entre la cobertura sanitaria universal y unos servicios sociales y de atención de salud más amplios para quienes precisen de cuidados de larga duración. Para reflejar este compromiso, en 2022, la AISS publicó un número especial doble de la International Social Security Review (Revista Internacional de Seguridad Social) (Revista Internacional de Seguridad Social, 2022) y el documento de trabajo Long-term care in the context of population ageing: A rights-based approach to universal coverage (Cuidados de larga duración en el contexto del envejecimiento de la población: Enfoque de la cobertura universal basado en los derechos), elaborado conjuntamente por la Organización Internacional del Trabajo (OIT) y la AISS (Tessier, De Wulf y Momose, 2022). En ambas publicaciones se analiza el desafío que plantea la extensión de un acceso asequible y adecuado a la asistencia médica y social para la creciente población de edad avanzada del mundo.
Referencias
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