Telemedizin ist der Bereich medizinischer Dienstleistungen, die von fern durch Informations- und Kommunikationstechnologien (IKT) erbracht werden. Gesundheitsfachleute können so Präventionstätigkeiten durchführen sowie den Nutzern des Gesundheitssystems Diagnosen stellen, Behandlungen verschreiben und sie überwachen, insbesondere, wenn diese nicht persönlich vorbeikommen können.
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert Telemedizin als die Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen mit dem entscheidenden Merkmal, dass diese über eine Distanz erbracht werden, und zwar durch alle Arten von Gesundheitsfachkräften anhand von Informations- und Kommunikationstechnologien zum Austausch relevanter Informationen für die Diagnose, Behandlung und Prävention von Krankheiten und Verletzungen, für die Forschung und Evaluation und für die Weiterbildung von Gesundheitsleistungserbringern, all dies im Interesse einer Förderung der Gesundheit der Einzelnen und ihrer Gemeinschaften (WHO, 2009).
Hervorzuheben ist, dass die Telemedizin eine medizinische Versorgung von Angesicht zu Angesicht nicht ersetzen kann. Die beiden Modi sollten ergänzend zueinander und gut koordiniert eingesetzt werden. Es gilt, sie so umzusetzen, dass die medizinische Versorgung hinsichtlich Qualität und Art wie bei einem persönlichen Kontakt ausfällt. Telemedizinische Dienstleistungen müssen stets im Sinne und zum Vorteil der Patienten erfolgen.
Die Telemedizin ist Teil des allgemeineren Konzepts elektronischer oder digitaler Gesundheitsleistungen. In den Leitlinien der IVSS über Informations- und Kommunikationstechnologie (IVSS, 2019a) sind ein Abschnitt über elektronische Gesundheitsleistungen sowie eine spezifische Leitlinie über Telemedizin und telemedizinische Dienstleistungen von Institutionen der sozialen Sicherheit enthalten.
Telemedizinische Dienstleistungen wurden hauptsächlich deshalb entwickelt, damit Menschen in abgelegenen Gebieten mit beschränkten Gesundheitsressourcen einen besseren Zugang zu Gesundheitsversorgung erhalten. Dank der Telemedizin soll beispielsweise die Herausforderung regionaler medizinischer Unterversorgung bewältigt werden, wie es in einem Artikel der IVSS (IVSS, 2021a) heißt. Auch lassen sich so leichter Informationen zwischen Organisationen und ihren Mitarbeitenden austauschen, was eine bessere Ressourcennutzung erlaubt (PAHO, 2016). Die Anwendungsbereiche sind sehr breit gestreut, so dass in den allermeisten medizinischen Fachgebieten auf telemedizinische Dienstleistungen zurückgegriffen wird. Insbesondere sind Telekonsultationen für die Diagnose, Behandlung und Überwachung von Patienten aus der Distanz möglich.
Telemedizinische Dienstleistungen können je nach den beteiligten Parteien und der Art ihrer Interaktion unterschieden werden.
| Kriterien | Art der telemedizinischen Dienstleistung |
|---|---|
| Beteiligte Parteien | Zwischen Gesundheitsfachkraft und Patient, zur Telekonsultation oder zum Zugriff auf klinische Untersuchungsergebnisse. |
| Zwischen verschiedenen Gesundheitsfachkräften, hauptsächlich zum Austausch klinischer Daten. | |
| Art der Interaktion | Synchrone telemedizinische Dienstleistungen in Echtzeit. Dabei müssen alle Teilnehmenden gleichzeitig zugeschaltet sein, beispielsweise bei medizinischen Konsultationen per Videokonferenz, bei der Überwachung biologischer Parameter oder bei medizinischen Fernmaßnahmen.. |
| Asynchrone telemedizinische Dienstleistungen oder Dienstleistungen mit Zwischenspeicherung und anschließender Übermittlung. Dabei werden Patientendaten gesammelt und zur späteren Prüfung durch Gesundheitsfachkräfte oder zur späteren Übermittlung an die Patienten zwischengespeichert. |
Derzeit werden durch die Telemedizin vorwiegend Dienstleistungen in den Fachgebieten Radiologie, Dermatologie und Psychiatrie angeboten, oder aber die Patienten lassen verschiedene biologische Parameter von zu Hause aus überwachen. Dank den jüngsten Fortschritten in den Bereichen Robotik, virtuelle Realität und künstliche Intelligenz ist es auch möglich, aus der Distanz chirurgische Eingriffe vorzunehmen (Telechirurgie).
Die Rolle, die die Telemedizin während der COVID-19-Pandemie gespielt hat, kann nicht überbetont werden, da sich dank ihr die Verbindung zwischen Gesundheitsfachkräften und Patienten aufrechterhalten ließ, ohne dass diese Menschen im selben Raum zusammenkommen mussten. Im Artikel über den Aufbau widerstandsfähigerer Gesundheitssysteme (IVSS, 2021b) sind einige dahingehende Erfahrungen beschrieben. Gemäß der Panamerikanischen Gesundheitsorganisation (Pan American Health Organization, PAHO) konnten während der Pandemie dank der Telemedizin zahlreiche unerlässliche klinische Dienstleistungen aufrechterhalten werden (PAHO und IDB, 2020). Andererseits waren aufgrund des erforderlichen breiten Zugangs zu diesen Dienstleistungen Anpassungen auf allen Ebenen erforderlich. Dazu gehört beispielsweise die Lockerung der technischen Vorschriften in den Vereinigten Staaten, so dass es möglich wurde, professionelle Instrumente auch zu Hause zu verwenden (Marin, 2020).
Der IVSS-Wettbewerb um den Preis für gute Praxis für Amerika (2020) hat nebst anderen Tätigkeiten der IVSS gezeigt, dass einige Organisationen der sozialen Sicherheit zwar bereits vor der Pandemie telemedizinische Dienstleistungen einsetzten, dieser Modus aber aufgrund der COVID-19-Krise neuen Schwung erhalten hat.
Zusammenfassung der Ergebnisse von Institutionen der sozialen Sicherheit
Institutionen des Gesundheitswesens und der sozialen Sicherheit in Amerika setzen immer häufiger telemedizinische Verfahren ein, und dieser Prozess hat sich durch die COVID-19-Pandemie noch einmal beschleunigt. Dank der positiven Ergebnisse, die sich aus der untenstehenden Tabelle ablesen lassen, konnte die Art der medizinischen Versorgung je nach den Herausforderungen der einzelnen Institutionen weiter diversifiziert werden.
| Erfahrungen | Zuvor | Aktuell |
|---|---|---|
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Argentinien (Vereinigung für Familienschutz auf Gegenseitigkeit, 2020) |
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2019:
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2020:
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Ecuador (Ecuadorianische Anstalt für soziale Sicherheit, 2020) |
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| Im April 2020: 320 Telekonsultationen |
Im Mai 2020: 1 159 Telekonsultationen |
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(EsSalud – Sozialversicherung für Gesundheit, 2020) |
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| Ca. 96% der Gesundheitsnetzwerke haben Telekonsultationen eingeführt. Teleradiologie-Dienstleistungen werden nun angeboten (Röntgenbilder, Computertomografien, Mammografien). |
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Mexiko
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2019:
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In 2020:
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| Uruguay (Bank für Sozialversicherung) |
Ausschließlich von Angesicht zu Angesicht | Termine für Sprechstunden und Invaliditätsabklärungen per Videoanruf verfügbar |
| Uruguay (Uruguays katholischer Arbeiterkreis auf Gegenseitigkeit) |
Ausschließlich von Angesicht zu Angesicht | Termine für Videoanrufe verfügbar |
Erfahrungen bei der Umsetzung telemedizinischer Dienstleistungen in der sozialen Sicherheit
Die telemedizinischen Ansätze und Strategien der einzelnen Institutionen sind sehr unterschiedlich, da sie verschiedenen Bedürfnissen und Zielen genügen müssen. Dennoch werden in allen aufgeführten Beispielen Empfehlungen umgesetzt, die in den Leitlinien der IVSS zur Dienstleistungsqualität (IVSS, 2019b) sowie in den Leitlinien der IVSS über Informations- und Kommunikationstechnologie (IVSS, 2019a) enthalten sind.
In Argentinien hat es sich die Vereinigung für Familienschutz auf Gegenseitigkeit (Asociación Mutual de Protección Familiar – AMPF) zur Priorität gemacht, einen besseren Zugang zu ärztlichen Sprechstunden unter gleichbleibender Versorgungsqualität anzubieten. Ziel war es, einen besseren und schnelleren Zugang zu medizinischer Versorgung zu erreichen, mit Terminen ohne Wartezeiten und mit einfacheren Diagnosen durch miteinander kommunizierende Fachleute unterschiedlicher Disziplinen.
Ein integriertes System für Telekonsultationen mit Sprach- und Videoanrufen wurde eingeführt. Über eine virtuelle Plattform lassen sich nun einfach und schnell Termine buchen, und die Konsultation erfolgt über dieselbe Plattform, wobei auf eine hohe Qualität der Arzt-Patient-Beziehung geachtet wird.
Durch das System hat sich auch das Zeitmanagement der Gesundheitsfachkräfte verbessert, und sie können nun von fern Arzneimittel verschreiben und Diagnostikbilder oder klinische Tests anordnen, sowie am Bildschirm Testergebnisse prüfen und die Patienten aus der Ferne überwachen.
In der Ecuadorianischen Anstalt für soziale Sicherheit (Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social – IESS) besteht der Ansatz darin, allen Patienten, die nicht persönlich vorbeikommen können und die in einem Call Center einen Termin gebucht haben, über ihren Rechner oder ihr Smartphone eine neue Gesundheitslösung anzubieten.
Damit soll sichergestellt werden, dass die Mehrheit der Bevölkerung im ganzen Land von zu Hause aus eine ärztliche Sprechstunde wahrnehmen kann, wobei Nutzerinnen und Nutzer aus benachteiligten Gruppen bevorzugt behandelt werden. Damit entfällt für die Patienten der Gang zum Arzt, und sie müssen sich nicht dem Risiko einer möglichen Coronavirus-Ansteckung aussetzen.
Es hat sich allerdings gezeigt, dass Menschen in abgelegenen Gebieten und mit beschränktem Internetzugang häufig Schwierigkeiten beim Zugang zum System haben.
In Peru führte EsSalud – Sozialversicherung für Gesundheit (Seguro Social de Salud) als Reaktion auf die COVID-19-Pandemie eine telemedizinische Lösung für Menschen mit chronischen Erkrankungen ein, nachdem das Gesundheitsministerium empfohlen hatte, keine externen Sprechstunden und Untersuchungen zu Diagnosezwecken mehr durchzuführen, um die Bevölkerung nicht der Gefahr einer Ansteckung durch das neue Coronavirus auszusetzen.
Ein neues Verfahren für die Patientenversorgung durch Informationstechnologien wurde entwickelt. Das Verfahren umfasst eine Bedarfsermittlung, den Fernzugriff auf die Krankheitsgeschichte des Patienten, ein Online-Buchungssystem, eine Fernüberwachung und die Ausgabe ärztlicher Rezepte mit digitaler Signatur.
EsSalud war dadurch in der Lage, die Versorgung von Patienten mit chronischen Erkrankungen, darunter auch von Kindern, aufrechtzuerhalten.
Die mexikanische Anstalt für soziale Sicherheit und Sozialdienste für Staatsbedienstete (Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los trabajadores del Estado – ISSSTE) setzt Telemedizin seit den 1990er-Jahren ein. Neue Technologien, einschließlich die Kommunikation über Satelliten, wurden im ersten Jahrzehnt des 21. Jahrhunderts eingeführt.
Bei Ausbruch der COVID-19-Krise waren die vielfältigen Erfahrungen zusammen mit den bereits funktionierenden Abläufen ein Vorteil für die Gesundheitsdienste im Lande. Den Institutionen gelang es, eine zeitnah verfügbare medizinische Versorgung aufrechtzuerhalten, den Patienten Fahrten zu Einrichtungen zu ersparen und die Deckung durch fachärztliche Dienstleistungen auszuweiten.
Der Ansatz der Anstalt für soziale Sicherheit und Sozialdienste für Staatsbedienstete besteht im Zusammenwirken mehrerer Netzwerke auf drei Ebenen der Gesundheitsversorgung. Auf einer telemedizinischen Plattform können Termine für hochauflösende Videoanrufe mit Ärzten gebucht werden. So haben Patienten in abgelegenen Gebieten nach geringen Wartezeiten von oft weniger als 24 Stunden Zugang zu einem Gespräch mit einem Facharzt.
In Uruguay macht die Bank für Sozialversicherung (Banco de Previsión Social – BPS) ihre ersten Schritte im Bereich der Telemedizin. Dabei setzt sie zwei Schwerpunkte: Erstens werden über Videokonferenzen ärztliche Sprechstunden angeboten, und zweitens kann über das System die Arbeitsfähigkeit von Beschäftigten geprüft werden.
Auch Uruguays katholischer Arbeiterkreis auf Gegenseitigkeit (Círculo Católico de Obreros del Uruguay Mutualista) nutzt Telekonsultationen in der ambulanten Versorgung. Dies ist möglich, seit das Gesetz Nr. 19689 vom 2. April 2020 über allgemeine Richtlinien zum Einsatz von Telemedizin in der Gesundheitsversorgung verabschiedet wurde und das Gesundheitsministerium Telekonsultationen im Gesundheitswesen genehmigte.
Herausforderungen und entscheidende Faktoren
Die Entwicklung telemedizinischer Dienstleistungen bringt zwar Vorteile, birgt aber hinsichtlich des Einsatzes fortschrittlicher Technologien, der Qualität der Internetverbindung, der digitalen Inklusion sowie rechtlicher und ethischer Fragen der Gesundheitsversorgung auch beträchtliche Herausforderungen (PAHO, 2016; WHO, 2010).
Eine der größten Schwierigkeiten liegt in der Komplexität der Umsetzung hoch moderner, hoch spezialisierter und ständig sich wandelnder Technologien. Auch die Internetverbindung ist entscheidend, sowohl für die medizinischen Dienstleistungen selbst als auch für die Nutzerinnen und Nutzer, insbesondere bei synchronen telemedizinischen Dienstleistungen. Letztlich kommt es zudem darauf an, dass eine digitale Inklusion der Patienten gewährleistet ist, insbesondere, was die Verfügbarkeit von Geräten angeht.
Nicht vergessen werden dürfen die rechtlichen und ethischen Fragen rund um die Telemedizin, und diese müssen von Organisationen, die Telemedizin nutzen wollen, beantwortet werden. Einige Patienten möchten während einer Videokonferenz vielleicht nicht aufgezeichnet werden, oder sie machen sich Sorgen um die Vertraulichkeit und den Schutz ihrer personenbezogenen Daten. Wenn diese Sorgen ausgeräumt werden sollen, dann müssen Telekonsultationen, Datenaustauschvorgänge und Aufzeichnungssysteme für medizinische Daten über robuste Datensicherheits- und Datenschutzvorkehrungen verfügen. Außerdem muss der Datenaustausch zwischen Gesundheitsfachkräften durch einen passenden rechtlichen Rahmen abgedeckt sein, zum Beispiel basierend auf einer Einverständniserklärung der Patienten nach vorgängiger Aufklärung.
Es besteht auch die Sorge, dass der fehlende Direktkontakt zwischen Arzt und Patient Folgen haben könnte. Wie bereits erwähnt, kann die Technologie den menschlichen Kontakt nicht ersetzen. Technologische Hilfsmittel sind vielmehr eine Ergänzung, die Lösungen da bereitstellt, wo ansonsten keinerlei Austausch möglich wäre.
In allen hier vorgestellten Beispielen guter Praxis waren Schulungen ein entscheidender Faktor. In allen Fallbeschreibungen wurde betont, wie wichtig eine fundierte Einführung sowohl für das Gesundheitspersonal als auch für die Nutzerinnen und Nutzer des Gesundheitssystems ist.
In Argentinien startete die Vereinigung für Familienschutz auf Gegenseitigkeit Aktionen, um die Gesundheitsfachkräfte und Versicherten mit der Plattform vertraut zu machen und sie über den Zweck dieses Versorgungsmodells und seine Anwendung aufzuklären. Die Ecuadorianische Anstalt für soziale Sicherheit schulte das medizinische Personal in der Verwendung der Tools und verteilte Nutzerhandbücher für die Öffentlichkeit. EsSalud in Peru gelang es, in Teamarbeit aller Fachgebiete einen neuen Prozess zu entwickeln, der für alle Bereiche funktioniert und der überall eingesetzt werden kann.
Schlussfolgerungen
Die Telemedizin wird zu einem immer gefragteren und wichtigeren Dienstleistungsmodell. Die Beispiele guter Praxis einiger Institutionen der sozialen Sicherheit sowie die Vorträge des in Tabelle 2 verlinkten Webinars machen deutlich, dass die Nutzung von Technologien in der Gesundheitsversorgung wie telemedizinische Dienstleistungen ein Weg ist, den viele Institutionen mittlerweile erfolgreich beschreiten.
Bei der Bewältigung der COVID-19-Krise waren telemedizinische Dienstleistungen im Allgemeinen und Telekonsultationen im Besonderen ein ganz entscheidendes Mittel, da die Menschen unabhängig von ihrem Wohnort, ohne ihr Haus verlassen zu müssen, eine medizinische Versorgung hoher Qualität erhalten konnten. So mussten sich die Patienten keinem Infektionsrisiko aussetzen, was auch die Ansteckung in der Bevölkerung zurückgehen ließ. Es zeigte sich überdies, dass sich die Telemedizin sehr gut für die Betreuung älterer Menschen und Patienten mit chronischen Erkrankungen eignet, da Gesundheitsmesswerte von fern überwacht und gleichzeitig andere elektronische Gesundheitstools wie medizinische Datenbanken genutzt werden können.
Andererseits stellen sich bei der Umsetzung telemedizinischer Verfahren zahlreiche Herausforderungen in technologischer, rechtlicher, gesellschaftlicher und ethischer Hinsicht. Insbesondere die digitale Inklusion der Nutzerinnen und Nutzer – sowohl hinsichtlich des technologischen Zugangs, einer stabilen Internetverbindung und der Fähigkeit im Umgang mit diesen Technologien – ist entscheidend dafür, wie erfolgreich telemedizinische Verfahren in der Realität umgesetzt werden können.
Die Schulung von Gesundheitsfachkräften und die Einführung von Nutzerrichtlinien sind ebenfalls sehr wichtig für die Umsetzung telemedizinischer Dienstleistungen, da es letztlich darum geht, eine Atmosphäre des Vertrauens und der Sicherheit zu schaffen, wie sie für eine medizinische Versorgung hoher Qualität elementar ist.
Insgesamt wird das herkömmliche Versorgungsmodell durch die Telemedizin nicht ersetzt, sondern vielmehr ergänzt. Die Telemedizin hilft, den Zugang und die Universalität der Dienstleistungen und der Patientenversorgung in Krisenszenarien wie etwa während der aktuellen Pandemie zu verbessern. Der Einsatz unterschiedlicher Erbringungsmodelle und Verfahren erhöht die Qualität der medizinischen Versorgung und kann auf den sich wandelnden Bedarf in der Bevölkerung abgestimmt werden. Für die Zeit nach der Pandemie wird sich die Telemedizin aller Voraussicht nach als Bereich mit hohem Mehrwert erweisen, wenn es darum geht, die Gesundheit der Bevölkerung und die Qualität medizinischer Dienstleistungen zu verbessern, insbesondere im Hinblick auf die Herausforderung der Bevölkerungsalterung.
Referenzen
Ecuadorianische Anstalt für soziale Sicherheit. 2020. Betreute virtuelle Arztpraxis: Telekonsultation (Gute Praxis in der sozialen Sicherheit). Genf, Internationale Vereinigung für Soziale Sicherheit.
EsSalud - Sozialversicherung für Gesundheit. 2020. Telemedizin bei EsSalud: Aufbau eines Schlüsselverfahrens für die Betreuung chronisch kranker Patienten vor dem Hintergrund der COVID-19-Pandemie (Gute Praxis in der sozialen Sicherheit). Genf, Internationale Vereinigung für Soziale Sicherheit.
IVSS. 2019a. Leitlinien der IVSS über Informations- und Kommunikationstechnologie (Erweiterte Ausgabe). Genf, Internationale Vereinigung für Soziale Sicherheit.
IVSS. 2019b. Leitlinien der IVSS zur Dienstleistungsqualität (Erweiterte Auflage). Genf, Internationale Vereinigung für Soziale Sicherheit.
IVSS. 2021a. Wie weit ist es bis zum nächsten Arzt? Die Herausforderung regionaler medizinischer Unterversorgung (Nachrichten und Analysen). Genf, Internationale Vereinigung für Soziale Sicherheit.
IVSS. 2021b. Aufbau widerstandfähigerer Gesundheitssysteme (Nachrichten und Analysen). Genf, Internationale Vereinigung für Soziale Sicherheit.
Marin, A. 2020. „Telemedicine takes center stage in the era of COVID-19“, in ScienceMag, 6. November.
PAHO. 2016. Marco de implementación de un servicio de telemedicina. Washington, DC, Panamerikanische Gesundheitsorganisation.
PAHO; IDB. 2020. COVID-19 and telemedicine: Tool for assessing the maturity level of health institutions to implement telemedicine services. Washington, DC, Panamerikanische Gesundheitsorganisation, Interamerikanische Entwicklungsbank. Auch erhältlich auf Französisch, Spanisch und Portugiesisch.
Vereinigung für Familienschutz auf Gegenseitigkeit. 2020. System für die Optimierung der Arzttermine (Gute Praxis in der sozialen Sicherheit). Genf, Internationale Vereinigung für Soziale Sicherheit.
WHO. 2010. Telemedicine: Opportunities and developments in Member States: Report on the second global survey on eHealth (Global Observatory for eHealth, Nr. 2). Genf, Weltgesundheitsorganisation.