Jüngste Gesundheitsreformen in Europa

Jüngste Gesundheitsreformen in Europa

Die Gesundheitsversorgung ist ein Schlüsselbestandteil eines jeden umfassenden Systems der sozialen Sicherheit und eine wichtige Priorität für die Mitglieder der Internationalen Vereinigung für Soziale Sicherheit (IVSS). Die Erfahrung mit der COVID-19-Pandemie hat diesen Umstand verstärkt und das Bedürfnis nach nachhaltigen, anpassungsfähigen und resilienten Gesundheitssystemen hervorgehoben, welche den allgemeinen Zugang zu leistbarer und wirksamer Versorgung sicherstellen. Dieses Ziel ist nicht einfach zu erreichen. Die Gesundheit ist ein komplexer, herausfordernder Zweig der Sozialversicherung, welcher eine Reihe koordinierter Beiträge und Strukturen zur Erfüllung des Bedarfs an Gesundheitsversorgung erfordert.

Obwohl diese Herausforderungen von globaler Tragweite sind, steht die europäische Region an vorderster Front vieler demografischer und sozioökonomischer Veränderungen, die sich auf die Gesundheitssysteme auswirken. Dieser Artikel hebt die jüngsten Reformen in Europa hervor, um die Hürden zu einer allgemeinen, nachhaltigen und angemessenen Gesundheitsversorgung abzubauen. Das Hauptaugenmerk liegt auf Initiativen zur Deckungsausweitung in Irland und Rumänien, organisatorischen Reformen für eine höhere Zugänglichkeit, Leistbarkeit, Gleichbehandlung und Qualität in Finnland und Kroatien sowie Reformen für zugänglichere und angemessenere Pflegedienstleistungen in Deutschland, Österreich und der Slowakei.

Kontext

Das Ziel der allgemeinen Gesundheitsversorgung (AGV) ist eine wichtige weltweite Priorität der nachhaltigen Entwicklungsziele (Ziel 3.8) (UN, 2015), wonach die Regierungen sicherstellen sollen, dass alle Menschen vollumfänglichen Zugang zu hochwertigen Gesundheitsdienstleistungen genießen, welche sie benötigen, wann und wo sie diese benötigen, ohne in eine finanzielle Notlage zu gelangen (WHO, 2023a). Der Weg zur AGV ist komplex, da er die Finanzierung und Organisation gut definierter, zugänglicher, hochwertiger Dienstleistungen mit mehreren Akteuren sowie die Entwicklung einer angemessenen Gesundheitsinfrastruktur mit effektivem medizinischem Fachpersonal erfordert. Trotz der relativen Reife und Vollständigkeit der Gesundheitssysteme in der Region ist die AGV noch nicht eine allgegenwärtige Realität, und die Politik in Europa arbeitet nach wie vor am Abbau von Hürden und der Förderung des gleichberechtigten Zugangs zur Gesundheitsversorgung für ihre Bevölkerung (IAO, 2021).

Zusätzlich zur Begegnung von Zugangsherausforderungen zur Erfüllung der Bedürfnisse hinsichtlich Gesundheit und Wohlbefinden während des ganzen Lebens arbeitet die Politik an resilienten, nachhaltigen und anpassungsfähigen Gesundheitssystemen. Diese müssen in der Lage sein, auf Schocks wie etwa die COVID-19-Pandemie zu reagieren und sich den wandelnden Gesundheitsbedürfnissen und den zunehmenden Kosten der Gesundheitsversorgung im Zuge der Bevölkerungsalterung, zunehmender chronischer Krankheiten und anderer demografischer Veränderungen anzupassen.

Die zunehmenden Kosten der Gesundheitsversorgung (OECD, 2022) können zu einer Erhöhung der öffentlichen Ausgaben und der Eigenzahlungen durch die Patienten führen. Letztere können eine bedeutende Zugangshürde zur Versorgung sein. Dies wirkt sich unmittelbar auf das Erreichen der AGV aus, da der Umfang der gedeckten Dienstleistungen und der Anteil der Kostenbeteiligung maßgeblich für den Grad der Krankenversicherungsdeckung im jeweiligen Land sind (OECD, 2019).

In Europa sind solche Sorgen für die Finanzierung des Gesundheitssektors besonders wichtig. In der Europäischen Union (EU) betrugen 2022 die Gesundheitsausgaben 8,1 Prozent des Bruttoinlandsprodukts (BIP) (Eurostat, 2023). Davon wurden etwa 15 Prozent von den Patienten durch Eigenzahlungen getragen (OECD, 2022). In einigen Ländern in Osteuropa und Zentralasien kam mehr als die Hälfte der Ausgaben aus Eigenzahlungen und erreichte in manchen Fällen 70 Prozent (Europäisches Observatorium für Gesundheitssysteme und Gesundheitspolitik, 2022a).

Zur Gegensteuerung des finanziellen Drucks trachten viele Länder nach höherer Effizienz und Wirtschaftlichkeit ihrer Systeme; gleichzeitig soll sichergestellt werden, dass die Gesundheitskosten keine Hürde für den Zugang insbesondere von ärmeren Haushalten und Menschen, welche die Kosten von Langzeitbehandlungen decken müssen, darstellen.

Neben finanziellen Fragen können geografische und sozioökonomische Hürden das Erreichen der AGV beeinträchtigen. Eine ungleiche Verteilung der Gesundheitsinfrastruktur und des Fachpersonals kann den Zugang zur Versorgung in ländlichen und abgelegenen Gemeinden erschweren, selbst wenn das Gesundheitssystem auf nationaler Ebene leistbar ist und gut funktioniert. Die Gesundheit ist auch einer ganzen Reihe wirtschaftlicher, umweltbedingter und sozialer Faktoren ausgesetzt. Dazu zählen sozioökonomischer Stand, Geschlecht und ethnische Zugehörigkeit, welche den Zugang beeinträchtigen und Ungleichheiten in der Gesundheitsversorgung aufrechterhalten können (WHO, 2021b).

In Europa hat die hohe Deckung der wichtigsten Gesundheitsdienste im letzten Jahrzehnt weiter zugenommen (WHO 2021a). Die meisten Länder in der EU haben zumindest bei Kerndienstleistungen eine allgemeine oder fast allgemeine Deckung erzielt, die üblicherweise Arzttermine, Tests, Untersuchungen und Krankenhausbehandlung umfassen (OECD, 2022). In anderen Teilen der Region, insbesondere in Zentralasien und im Kaukasus, bieten viele Länder ein allgemeines Leistungspaket über öffentliche Gesundheitseinrichtungen an.

Gleichzeitig weisen einige Teile der Region bedeutende Deckungslücken auf (WHO, 2023b). Zusätzlich bestehen bedeutende Unterschiede im Zugang zur Gesundheitsversorgung sowie nicht erfüllte Gesundheitsbedürfnisse entlang sozialer und geografischer Trennlinien (Europäischer Parlamentarischer Forschungsdienst, 2020). In ihrer Betonung der Bedeutung der Deckung und des Zugangs zur Versorgung für die Erfüllung der AGV führt die Europäische Kommission den Abbau gesundheitlicher Ungleichheiten unter den höchsten Prioritäten für die Gesundheitsreformen in der EU an (Europäische Kommission, 2020).

Schließlich hat die COVID-19-Pandemie das Bedürfnis nach resilienten Gesundheitssystemen unterstrichen, welche für die Vorbereitung, Bekämpfung und Erholung von Schocks gerüstet sind. Die Pandemie hat viele strukturelle Ungleichheiten innerhalb der bestehenden Systeme sowie die Bedeutung fortlaufender Investitionen in Fachpersonal zur Sicherstellung einer ausreichenden Zahl an Ärzten, Krankenpflegern und sonstigem medizinischem und Langzeitpflegepersonal zutage gelegt (Tessier, 2022). Die Resilienz erfasst auch die Anpassungsfähigkeit an sich verändernde Bedürfnisse wie der erhöhte Zugang zu psychischen Gesundheitsdiensten. Dies ist eine Priorität für die Politik in Europa, da die Resilienz der Gesundheitssysteme der Verpflichtung zur Förderung der Gesundheit und des Wohlbefindens Rechnung trägt, gleichzeitig aber auch die Innovation fördert und sicherstellt, dass die Gesundheitssysteme angesichts von Herausforderungen reaktions- und anpassungsfähig bleiben.

Jüngste Reformen

In der gesamten Region haben die Regierungen versucht, diesen Herausforderungen mit Reformen hinsichtlich Deckung, Zugänglichkeit, Qualität und Effizienz der Gesundheitssysteme zu begegnen.

Reformen zur Ausweitung der Deckung  

Irland weitet den Zugang zur kostenlosen Grundversorgung aus

Im Jahr 2023 weitete Irland den Zugang zu Hausärzten über sein Programm GP Visit Card (Hausarztbesuchskarte) aus, welches den allgemeinen, einkommensgeprüften Zugang zu kostenloser Grundversorgung ermöglicht. Es handelt sich um die größte Ausweitung ihrer Art in der Geschichte des Landes, deren Zweck der Abbau von Kostenhürden beim Zugang zur Gesundheitsversorgung ist (Gesundheitsministerium, 2023).

Nach dem irischen Gesundheitssystem haben alle Personen mit rechtmäßigem Wohnsitz Zugang zu einem eingeschränkten Gesundheitsdienstleistungspaket, wobei kleinere Kinder, ältere Menschen sowie Personen mit niedrigem bis mittlerem Einkommen Anspruch auf ein erweitertes Leistungspaket haben. Im Zuge der Hausarztvereinbarung (GP Agreement) 2023 (Gesundheitsministerium, Verwaltung des Gesundheitsdienstes und Irische Ärzteorganisation, 2023) wurden die Einkommensgrenzen für einkommensgeprüfte Leistungen unter dem Programm GP Visit Card deutlich angehoben und dem medianen Wocheneinkommen angeglichen, wodurch sie nun 37 Prozent mehr für alle Personen mit rechtmäßigem Wohnsitz (von 304 auf 418 Euro (EUR) für alleinlebende Personen, von 441 auf 607 EUR für Paare und Familien sowie von 271 auf 373 EUR für alleinstehende Personen, die mit ihrer Familie leben) ausmachen (Citizens Information, 2024). Die Reform weitet auch den allgemeinen Zugang aus, indem die Obergrenze für Kinder von 6 auf 8 Jahre angehoben wurde. Um die Angemessenheit der bereitgestellten Dienstleistungen sicherzustellen, bietet die Initiative auch Unterstützung bei der Schulung zusätzlicher Hausärzte an.

Die Regierung schätzt, dass aufgrund der Reform nun zusätzlich 78 000 Kinder und 430 000 Erwachsene Anspruch auf das Programm GP Visit Card genießen. Darüber hinaus haben Personen mit niedrigerem Einkommen auch Anspruch auf das Programm Medical Card (Medizinische Karte), welches ein breiteres Angebot kostenloser medizinischer Dienstleistungen bereitstellt. Dadurch hat nun mehr als die Hälfte der irischen Bevölkerung Zugang zu kostenloser medizinischer Grundversorgung (Gesundheitsministerium, 2023).

Rumänien gliedert Hausangestellte in das nationale Krankenversicherungssystem ein

Im Januar 2024 trat in Rumänien das Gesetz Nr. 111/2022 in Kraft, wodurch das Gutscheinprogramm für Haushaltstätigkeiten eingeführt wurde. Dies soll die Formalisierung fördern und zur Eingliederung von Hausangestellten in das nationale Sozialsystem einschließlich des Krankenversicherungssystems beitragen.

Das Programm fördert den freiwilligen Gebrauch von Gutscheinen anstelle von Bargeld für die Gehaltszahlungen gelegentlicher Hausangestellter. Die Gutscheine haben einen Gegenwert von 15 rumänischen Leu (RON) (entspricht 3 EUR) und können von den Arbeitgebern von verschiedenen Regierungsstellen erworben werden. Anschließend können die Hausangestellten die Gutscheine einlösen, wodurch sie über den kostenlosen Zugang zu einem Grundpaket medizinischer Dienstleistungen krankenversichert sind. Arbeitnehmer, die mindestens 85 Gutscheine pro Monat einlösen, verbleiben im System. Arbeitgeber, welche jährlich mehr als 600 Gutscheine erwerben, haben Anspruch auf 75 kostenlose Gutscheine pro Jahr und bekommen so einen Anreiz für die Nutzung des Gutscheinsystems, wie übrigens auch die Arbeitnehmer, welche Steuer- und Sozialbeitragsabzüge auf das über Gutscheine bezogene Einkommen genießen.

Die rumänische Regierung schätzt, dass 16 bis 38 Prozent der erwerbstätigen Bevölkerung einer bestimmten Form informeller Beschäftigung nachgehen (Europäische Kommission, 2022), was auch einen Großteil der Hausangestellten umfasst (Rumänisches Parlament, 2021). Das neue Programm zielt auf ein höheres Maß an Arbeitsplatzsicherheit, Formalisierung und Zugang zur Gesundheitsversorgung für diese Personen ab. Schätzungen der Regierung zufolge werden aufgrund der Reform 20 000 Hausangestellte bis Ende 2024 in das Sozialversicherungssystem eintreten (Rumänisches Parlament, 2021).

Reformen bei der Organisation und Bereitstellung von Gesundheitsdienstleistungen

Kroatien sucht mehr Effizienz und Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen

Im April 2023 begann Kroatien mit der Umsetzung des Gesetzes Nr. 582 von 2023 zur Änderung des Gesundheitsversorgungsgesetzes (71-10–01/1–23–2), welches eine bedeutende Neuorganisierung des Gesundheitssystems umfasst. Ziel der Reform ist eine Erhöhung der Systemeffizienz, eine Standardisierung der Wartezeiten und ein landesweit verbesserter Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen.

Wie auch viele andere Länder hat Kroatien eine ungleiche geografische Aufteilung der Gesundheitsinfrastruktur, wobei ländliche und Inselgemeinden ein höheres Maß an nicht erfüllten medizinischen Bedürfnissen, städtische Gebiete dagegen Doppelläufigkeiten aufweisen (OECD/Europäisches Observatorium für Gesundheitssysteme und Gesundheitspolitik, 2023). Um dem entgegenzuwirken, verfügt nun jede Gespanschaft über ein Gesundheitszentrum, das allgemeine Gesundheitsvorsorge sowie psychologische, sprachpathologische und andere fachmedizinische Dienstleistungen anbietet, wobei zusätzliche Zweigstellen die Inselgemeinden versorgen. Ferner zentralisiert die Reform das öffentliche Beschaffungswesen und überträgt an die Zentralregierung das Recht der Errichtung allgemeiner Krankenhäuser. Den Lokalregierungen wird ein Mitspracherecht bei der Bestellung der Krankenhausleitungen eingeräumt (HRT News, 2023). Der Höchstbetrag für die Selbstbeteiligung durch Patienten pro Gesundheitsleistung wurde von 265 auf 530 EUR erhöht (Kroatisches Parlament, 2023).

Mit der Fortsetzung des Trends zur Gesundheitsreform in Kroatien in den letzten Jahren konzentriert sich die Umstrukturierung auf eine erhöhte Nachhaltigkeit der Gesundheitsfinanzierung (European Observatory on Health Systems and Policies, 2022b), insbesondere aufgrund des Umstands, dass der öffentliche Anteil an den Gesundheitsausgaben höher als in anderen Ländern mit einem vergleichbaren Gesundheitsausgabenniveau liegt (OECD/Europäisches Observatorium für Gesundheitssysteme und Gesundheitspolitik, 2023). Ferner wird ein Abbau der Ungleichheiten in der Gesundheit durch eine Verbesserung der Aufteilung und des Zugangs zu Gesundheitsdiensten angestrebt.

Finnland nimmt die größte Gesundheits- und Sozialreform seiner Geschichte in Angriff

Im Jahr 2023 nahm Finnland die größte Neuorganisierung seines Sozial- und Gesundheitssystems in der Geschichte des Landes vor. Nach dem Gesetz Nr. 612/2021 über die Organisation der Gesundheitsversorgung und der sozialen Sicherheit werden nun die Gesundheits- und Sozialdienste in neue Sozialregionen gefasst, mit dem Ziel, größere Risiko- und Finanzverbände zu schaffen und die Leistungserbringung landesweit zu standardisieren (Ministerium für soziale Angelegenheiten und Gesundheit, 2023).

Davor wurde das Gesundheits- und Sozialwesen in Finnland auf lokaler Ebene unter den 332 finnischen Kommunen und Kommunalverbänden verwaltet. Im Zuge der Reform wurde die Verwaltung dieser Dienstleistungen an 21 neue Sozialregionen sowie an die Stadt Helsinki übertragen. Die Finanzierung der neuen Sozialregionen erfolgt hauptsächlich durch die Zentralregierung; ein kleiner Betrag ist durch Nutzergebühren gedeckt. Die Reform visiert auch eine Verbesserung der Leistungen für Patienten sowie eine Verringerung der Fragmentierung im Gesundheitssystem durch Koordinierung der medizinischen, sozialen und psychologischen Dienste und die Förderung einer besseren Integration zwischen Grund- und fachmedizinischer Versorgung an (Finnische Regierung, 2021).

Insgesamt hatte die seit 2005 diskutierte Reform die Bewältigung mehrerer Herausforderungen für das finnische Gesundheitssystem zum Ziel. Die vorige, hoch dezentralisierte Struktur des Gesundheitssystems wies mehrere Hürden bei der Verwaltung und Koordinierung auf, die in eine landesweit ungleiche Bereitstellung der Dienstleistungen mündete (European Observatory on Health Systems and Policies, 2023). Das Hauptaugenmerk der Reform auf der Stärkung der finanziellen Grundlage der Leistungserbringung, der Sicherstellung eines gleichberechtigten Zugangs zu Gesundheits- und Sozialdiensten sowie dem Abbau von Ungleichheiten im Gesundheits- und Sozialbereich stellt eine bedeutende Anstrengung zur Bewältigung der Herausforderungen hinsichtlich sich verändernder Gesundheitsbedürfnisse, zunehmender Gesundheitskosten und des Zugangs zur Gesundheitsversorgung in Finnland dar (Kangas und Kalliomaa-Puha, 2022).

Reformen der Pflegedienstleistungen

Über die AGV hinaus haben mehrere andere Reformen in Europa auf eine Verbesserung des Zugangs und der Angemessenheit der Pflegedienstleistungen abgezielt.

In Österreich wurde das Pflegegeld für Personen mit schweren psychischen Behinderungen und Demenz im Jahr 2022 erhöht, um zusätzliche 20 Pflegestunden pro Monat abzudecken. Ferner wurde ein einkommensgeprüfter Angehörigenbonus für Betreuer mit einem Monatseinkommen unter 1 500 EUR eingeführt (Österreichisches Parlament, 2022). Der Bonus wird an Personen ausgezahlt, die ihre Beschäftigung aufgegeben haben, um einen Angehörigen zu betreuen, welcher Vollzeitpflege (mehr als 160 Pflegestunden pro Monat) benötigt (Bundesministerium für Soziales, Gesundheit, Pflege und Konsumentenschutz, 2023). In Deutschland wurden innerhalb einer 2023 vorgenommenen Reform des Langzeitpflegesystems die Geld- und Sachleistungsbeträge für häusliche und ambulante Pflege um je fünf Prozent erhöht und werden 2025 und 2028 an die Preiserhöhung automatisch angepasst. Zusätzlich wurde die Dauer des Pflegeunterstützungsgelds, das an Personen ausgezahlt wird, welche für die Pflege eines Angehörigen aus der Arbeit ausscheiden müssen, um bis zu 10 Tage pro Kalenderjahr verlängert (Bundesregierung, 2023).

In der Slowakei wurde 2021 eine neue Pflegeleistung eingeführt, die Personen, welche einen kranken Angehörigen betreuen, den Zugang zu Sozialversicherungsleistungen durch das bestehende Krankenversicherungsprogramm ermöglicht. So haben Betreuer nun Anspruch auf bis zu 90 Tage Geldleistungen, die 55 Prozent des entgangenen Lohns ausmachen, während sie häusliche oder palliative Pflege verrichten (Artikel 39, Gesetz Nr. 461 von 2003 über Sozialversicherung).

Schlussbemerkungen

Dieser Artikel weist auf die jüngsten Reformen in Europa hin, welche den Abbau von Hürden zur AGV beabsichtigen. Die eingangs beschriebenen Erfahrungen zeigen unterschiedliche Möglichkeiten auf, anhand derer die Länder an der laufenden Anpassung ihrer Programme sowie entsprechenden Politiken und Gesetze gearbeitet haben, um den sich wandelnden Bedürfnissen und Umständen zu stellen. Sie zeigen auf, dass die Umsetzung der AGV immer ein laufender Prozess bleiben wird, und heben die Verstrickung zwischen Gesundheit und anderen Bereichen der sozialen Sicherheit sowie die Bedeutung der Verwaltungsstrukturen bei der Sicherstellung einer hochwertigen Leistungserbringung hervor.

Die Reformen für die Verbesserung hinsichtlich Deckung, Zugang, Qualität, Nachhaltigkeit und Effizienz der Gesundheitssysteme tragen zur allgemeinen Resilienz eines Landes bei. Der Fortschritt zur AGV legt einen robusten Grundstein zur Gesundheit und zum Wohlstand der Gesamtbevölkerung und steigert die Fähigkeit des Landes zur Erkennung, Reaktion und Erholung von Krisen, seien es Pandemien, Naturkatastrophen oder Konjunktureinbrüche.

Zu den Voraussetzungen zählen die Bemühungen zur Ausweitung der Deckung und des Zugangs zur Gesundheitsversorgung, wie im Fall von Irland, sowie breiter angelegte Initiativen wie in Rumänien, die einen Anreiz zur Formalisierung und Integration in das Sozialsystem insgesamt einschließlich der Gesundheitsversorgung darstellen. Diese Reformen erfordern eine wirksame Verwaltungsstrategie und einen effektiven rechtlichen Rahmen sowie die Koordinierung mit anderen Bereichen innerhalb des Systems der sozialen Sicherheit, wie die Leitlinien der IVSS über administrative Lösungen für die Deckungsausweitung (IVSS, 2022) hervorheben. Vor allem in Teil A und B werden Möglichkeiten für Institutionen angeführt, welche diese Bemühungen unterstützen.

Die in Kroatien und Finnland aufgezeigten organisatorischen Reformen weisen auf die Bedeutung der ständigen Verbesserung hin, die ein Hauptbestandteil der Leitlinien der IVSS zur Dienstleistungsqualität (IVSS, 2019) sind. Hier haben die Systeme nach einer weiteren Konsolidierung der Gesundheitsdienstleistungen getrachtet, um die Effizienz zu steigern und interne Ungleichheiten im Zugang zur Versorgung abzubauen.

Schließlich untermalen die Reformen der Pflegedienstleistungen in Deutschland, Österreich und der Slowakei die Bedeutung der Verbindung zwischen AGV einerseits und Pflege und Sozialleistungen im weiteren Sinne andererseits für Personen, die Langzeitpflege benötigen. Die IVSS hat dieser Verpflichtung Rechnung getragen und 2022 eine Sonderdoppelausgabe der International Social Security Review (Internationale Revue für Soziale Sicherheit) (International Social Security Review, 2022) sowie das gemeinsame Arbeitspapier der IVSS und der IAO „Long‑term care in the context of population ageing: a rights-based approach to universal coverage“ (Tessier, De Wulf und Momose, 2022) herausgegeben, welche die Herausforderung der Ausweitung eines leistbaren und angemessenen Zugangs zu hochwertiger Gesundheits- und Sozialversorgung für die weltweit zunehmende ältere Bevölkerung untersuchen.

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Gesetze