In Amerika spiegeln die verschiedenen Langzeitpflegesysteme (long-term care – LTC) unterschiedliche regionale Bedürfnisse und Möglichkeiten wider. Im vorliegenden Artikel werden die Langzeitpflegesysteme in Argentinien, Kanada, Chile, Costa Rica und Uruguay untersucht und die Gesundheits- und Sozialdienstleistungen, die der alternden Bevölkerung in diesen Ländern zur Verfügung stehen, werden eingehend beschrieben.
Die Überalterung der Bevölkerung vollzieht sich in weiten Teilen des amerikanischen Kontinents schneller als in anderen Regionen. In Lateinamerika und der Karibik wird sich der Anteil der Menschen, die 65 Jahre oder älter sind, bis zum Jahr 2050 mehr als verdoppeln und damit höher sein als die Zahl der Kinder unter 15 Jahren (PAHO, 2021a). Hinzu kommt, dass sich die Geburtenrate nicht, wie von Experten vorhergesagt, bei durchschnittlich 1,75 Kindern pro Frau eingependelt hat, sondern dass sie vielmehr rapide und immer weiter gesunken ist. In einigen Ländern hat sie bereits ein „extrem niedriges“ Niveau erreicht (etwa 1,3 Kinder pro Frau), wie es nur in wenigen Ländern außerhalb dieser Region zu beobachten ist (Constance, 2024). Ein ähnliches Bild zeichnet sich in Nordamerika ab. In Kanada wird der Anteil der Bevölkerung im Alter von 65 Jahren und mehr in den nächsten zwanzig Jahren voraussichtlich um 68 Prozent anwachsen. Seine Zahl hat sich über die letzten 40 Jahre mehr als verdreifacht (CIHI, 2017). In den Vereinigten Staaten wird bis 2060 fast ein Viertel der Bevölkerung 65 Jahre oder älter sein, und die Zahl der über 85-Jährigen wird sich verdreifachen (Vespa, 2018).
Gleichzeitig nimmt die „Krankheitslast nach Alter“ zu. Trotz erheblicher Fortschritte in der Gesundheitsfürsorge hat die Lebenserwartung die Lebenserwartung bei guter Gesundheit überholt, so dass zwischen diesen beiden Werten ein durchschnittlicher Abstand von zehn Jahren besteht. Gerade in Ländern, die große Fortschritte bei der Steigerung der Lebenserwartung gemacht haben, ist diese Kluft noch stärker ausgeprägt. Die zunehmende Häufigkeit von körperlichen Einschränkungen bei älteren Menschen hat die Nachfrage nach Langzeitpflegeleistungen gesteigert (PAHO, 2021b, wie zitiert in IVSS, 2021a). Acht von zehn Menschen im Alter von 65 Jahren und mehr benötigen Langzeitpflegeleistungen, was den dringenden Bedarf an entsprechenden Dienstleistungen verdeutlicht. Im Zuge des epidemiologischen Übergangs, der sich derzeit auf dem amerikanischen Kontinent vollzieht, nehmen chronische Erkrankungen und damit auch die Pflegebedürftigkeit zu (IDB, 2019; Villalobos Dintrans et. al, 2021).
Definition von Langzeitpflege
Der Weltgesundheitsorganisation zufolge umfasst die Langzeitpflege „ein breites Spektrum an persönlichen, sozialen und medizinischen Dienstleistungen und Unterstützungsmaßnahmen, die sicherstellen, dass Menschen, die (aufgrund von geistigen oder körperlichen Erkrankungen und Einschränkungen) einen erheblichen Verlust ihrer eigenen Fähigkeiten erleiden oder von einem solchen Verlust bedroht sind, sich ein mit ihren Grundrechten und ihrer Menschenwürde zu vereinbarendes Maß an Funktionsfähigkeit erhalten können.“ (WHO, 2022)
Der Bedarf an Langzeitpflege kann plötzlich entstehen oder sich allmählich entwickeln. Häufig ergibt sich der Bedarf aus einem akuten gesundheitlichen Vorfall, der chronische Folgeschäden nach sich zieht, wie z.B. ein Herzinfarkt, ein Schlaganfall oder eine Hüftfraktur. Alternativ kann er sich auch allmählich aufgrund fortschreitender und chronischer Erkrankungen wie Demenz oder Altersschwäche entwickeln (WHO, 2021). Langzeitpflegeleistungen können dauerhaft oder zeitweise über einen längeren Zeitraum hinweg erforderlich sein und sollten in erster Linie dem Ziel dienen, „älteren Menschen, deren Leistungsfähigkeit erheblich nachlässt, die Pflege und Unterstützung zukommen zu lassen, die es ihnen ermöglicht, ein mit ihren Grundrechten, Grundfreiheiten und ihrer Menschenwürde zu vereinbarendes Leben zu führen“ (ebd.).
In der Praxis sollte die Langzeitpflege umfassend auf die gesundheitlichen, persönlichen und sozialen Bedürfnisse des Einzelnen ausgerichtet sein, einschließlich der Unterstützung bei den Aktivitäten des täglichen Lebens (activities of daily living – ADL) wie Baden, Anziehen, Mobilität, Essen und Toilettengang (Addati et. al., 2022).
Darüber hinaus umfasst die Langzeitpflege ein vielfältiges Spektrum an Dienstleistungen, einschließlich präventiver Maßnahmen und der Unterstützung am Lebensende, die sowohl im Gesundheits- als auch im Sozialpflegebereich angeboten werden (WHO, 2021). Die Komplexität und Verflechtung der Langzeitpflege stellt eine große Herausforderung für die Systeme der sozialen Sicherheit dar. Durch die wirksame Nutzung vorhandener Ressourcen im Gesundheits- und Sozialwesen im Rahmen eines integrierten Kontinuums können die Systeme der sozialen Sicherheit das System der Langzeitpflege jedoch wirksam weiterentwickeln und verbessern (ebd.).
Langzeitpflegesysteme in Amerika
Gegenwärtig liegt der Schwerpunkt der Gesundheitssysteme in der Region häufig auf der Behandlung spezifischer Krankheiten und nicht so sehr auf Funktionseinbußen. Diese Prioritätensetzung hat zu einer unvollständigen Integration der Langzeitpflege in die primäre Gesundheitsversorgung geführt (WHO, 2021), was sich sowohl auf die Pflegebedürftigen als auch auf die Nachhaltigkeit des Gesundheitssystems auswirkt. Solange Langzeitpflegeleistungen nicht in die allgemeine Gesundheitsversorgung eingebunden werden, besteht die Gefahr einer ineffizienten Nutzung von Gesundheitsressourcen, was zu hohen Ausgaben im Gesundheitswesen führt (PAHO, 2021b, IVSS, 2021a; Lloyd-Sherlock, et. al, 2022).
Im Laufe der Geschichte wurde der Langzeitpflegebedarf vor allem in Lateinamerika und der Karibik überwiegend durch die Familie und die Gemeinschaft erfüllt. Obwohl formelle Langzeitpflegeleistungen in weiten Teilen der Region nach wie vor nur vereinzelt und lückenhaft angeboten werden und ein strukturierter rechtlicher Rahmen fehlt, hat der demografische Wandel mehrere Länder dazu veranlasst, das Angebot an institutionellen Pflegeleistungen zu erweitern. Während die Erbringung von Langzeitpflegediensten in der Region hauptsächlich auf kommunaler und lokaler Ebene in Zusammenarbeit mit privaten Organisationen und lokalen Regierungen erfolgt, wächst die Dringlichkeit für Systemreformen (Panadeiros und Pessino, 2018; IDB, 2022).
Costa Rica hat vor kurzem das Gesetz 10192 erlassen, mit dem das Nationale System für die Pflege und Unterstützung pflegebedürftiger Erwachsener und Senioren (Sistema Nacional de Cuidados y Apoyos para Personas Adultas y Personas Adultas Mayores en Situación de Dependencia – Sinca) eingerichtet wurde, das am 14. Juni 2022 in Kraft trat. Auch in Chile gibt es ehrgeizige Pläne zur Einführung des Nationalen Pflegesystems (Sistema Nacional de Cuidados – SNC), (Gobierno de Chile, 2022). Argentinien hat ebenfalls einen Gesetzentwurf zur Einrichtung eines umfassenden Systems der Pflegepolitik in Argentinien (Sistema Integral de Políticas de Cuidados de Argentina) vorgelegt (Casa Rosada Presidencia, 2022). Sowohl Chile als auch Argentinien legen großen Wert darauf, den Anforderungen der Pflege gerecht zu werden, indem sie ihre Bemühungen auf das Wohlergehen der Pflegekräfte konzentrieren, bei denen es sich überwiegend um Frauen handelt (Manzanas del Cuidado, k.A.).
Obwohl der Bedarf an Unterstützungsleistungen eine wichtige Komponente des Langzeitpflegebedarfs darstellt, konzentrieren sich die Länder auch auf die präventive Pflege und die Förderung eines gesunden und aktiven Alterns sowie auf die Verbesserung der Palliativpflege und der Betreuung am Lebensende. Argentinien zum Beispiel hat auf nationaler Ebene ein umfassendes Palliativpflegeprogramm initiiert, das interdisziplinäre Pflege, therapeutische Maßnahmen und medizinische Unterstützung umfasst, wie im Gesetz 27.678 und dem entsprechenden Dekret 311/2023 (Ministerio de Salud (Argentinien), 2023, 2022) dargelegt. Uruguay hat ein Gesetz verabschiedet, das den allgemeinen Zugang zur Palliativpflege garantiert, der zuvor nur in der Hälfte der Provinzen des Landes möglich war (Parlamento del Uruguay, 2023). Auch Chile hat ein solches Gesetz erlassen, das eine allgemeine Deckung sicherstellt (Gesetz 21.375) und im März 2022 in Kraft tritt (Ministerio de Salud (Chile), 2022). Darüber hinaus haben Länder wie Brasilien und Ecuador durch spezifische Programme einen Rechtsrahmen für Initiativen im Bereich des aktiven und gesunden Alterns geschaffen. Kolumbien hingegen hat entsprechende Initiativen in seine allgemeine nationale Politik integriert (Interamerikanische Kommission für Menschenrechte, 2022).
Sowohl private als auch öffentliche Gesundheits- und Sozialdienstleister haben zu diesem Wandel beigetragen (PAHO, 2021b, zitiert in IVSS 2021a). Auch wenn nur eine Handvoll dieser Länder ein formalisiertes System für die Langzeitpflege eingerichtet hat, so haben doch verschiedene Länder Schritte unternommen, um Institutionen und Programme zu schaffen, die in erster Linie auf die alternde Bevölkerung ausgerichtet sind, um dem wachsenden Bedarf an Langzeitpflege besser gerecht zu werden. Darüber hinaus zielen Maßnahmen zur Entwicklung einer gemeinsamen Vision und eines multidisziplinären Ansatzes bei gleichzeitiger Anerkennung der Rolle der verschiedenen Dienstleister auf eine nachhaltigere Erbringung von Langzeitpflegeleistungen ab.
In Nordamerika hat sich das „Älterwerden zu Hause“ („ageing in place“) durchgesetzt, wobei die häusliche Pflege gegenüber der institutionellen Pflege stark bevorzugt wird. In Kanada und den Vereinigten Staaten (USA) sprachen sich 78 bzw. 77 Prozent der Befragten für die häusliche Pflege aus, was die Notwendigkeit von Investitionen in die Anpassung der häuslichen Umgebung und in unterstützende Technologien unterstreicht (March of Dimes Canada, 2021; AARP, 2022). In der Praxis werden Langzeitpflegeleistungen in Kanada und den USA bereits durch bestehende Gesundheitssysteme erbracht (OECD, 2023). Diese Dienste umfassen ein breites Spektrum an Gesundheitsleistungen, darunter Hausbesuche durch Teams der medizinischen Grundversorgung, gemeinschaftsbasierte Gesundheitsversorgung, die Bereitstellung von Hilfsmitteln sowie den Einsatz von Telemedizin (WHO, 2021; IVSS, 2021b). Krankheitsvorsorge, Pflege für chronisch Kranke und Palliativpflege werden in der Regel in Krankenhäusern oder Einrichtungen für betreutes Wohnen erbracht, während soziale Pflege- und Unterstützungsleistungen, z.B. bei nachlassender Eigenständigkeit, häufig zu Hause oder innerhalb der lokalen Gemeinschaft erbracht werden. Für Situationen mit besonderen Anforderungen, wie z.B. Demenzpflege und Rehabilitation, können sowohl die häusliche als auch die institutionelle Umgebung geeignet sein. Darüber hinaus wird die finanzielle Unterstützung durch Geldleistungen erweitert, mit denen Dienstleistungen und Güter, wie z.B. Hilfsmittel, bezuschusst werden. Diese Leistungen können direkt an die Leistungserbringer oder die Leistungsempfänger ausgezahlt werden (Tessier, De Wulf und Momose, 2022).
Zu den Dienstleistern kann eine Reihe von Einrichtungen gehören, darunter öffentliche und private gewinnorientierte Organisationen sowie gemeinnützige Einrichtungen wie Hilfsvereine auf Gegenseitigkeit, Genossenschaften und Verbände, die im Gesundheits- und Sozialbereich tätig sind. Neben den unbezahlten Pflegekräften spielen auch die regulären Beschäftigten in der Pflege eine wichtige Rolle, z.B. Haushaltshilfen, Krankenschwestern und -pfleger, Sozialarbeiter, Ärzte, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten und andere.
Das wirksame Funktionieren der Langzeitpflegesysteme in der Region hängt von der Koordinierung und Zusammenarbeit zahlreicher Interessengruppen ab, darunter verschiedene Ämter, Organisationen der Zivilgesellschaft, der öffentliche und der private Sektor sowie die Dienstleistungsnehmer selbst. Nach Ansicht der Panamerikanischen Gesundheitsorganisation (Pan American Health Organization – PAHO) (PAHO, 2021b) ist dieser umfassende Koordinierungsansatz für die Optimierung von Dienstleistungen im Bereich der Langzeitpflege unerlässlich.
Was die Kriterien für die Anspruchsberechtigung anbelangt, so bewerten die meisten Länder der Region den Pflegegrad und beziehen altersbedingte Erfordernisse in ihre Bewertung der Langzeitpflege ein. Wenngleich die Bewertung der Anspruchsberechtigung vorzugsweise anhand des funktionalen Pflegebedarfs und nicht anhand des Alters erfolgt, erfordern praktische finanzielle Einschränkungen häufig die Festlegung von altersbezogenen Beschränkungen (IDB, 2022; Matus-Lopez und Francisco Terra, 2021). In Anbetracht der tiefgreifenden Auswirkungen des Alterns auf den Bedarf an Langzeitpflege muss das Thema Langzeitpflege in den Gesamtkontext des Älterwerdens eingebettet werden, beginnend mit der Einführung einer wirksamen, auf die Bedürfnisse älterer Menschen zugeschnittenen Gesundheitsversorgung.
Dieser Artikel bietet einen Überblick über die Langzeitpflegesysteme in Amerika, indem er die unterschiedlichen Ansätze untersucht, die in fünf Ländern zur Bereitstellung integrierter Gesundheits- und Sozialpflegedienste zur Deckung des Langzeitpflegebedarfs verfolgt werden. Er beschreibt die Gesundheits- und Sozialdienstleistungen, die der alternden Bevölkerung in Argentinien, Kanada, Chile, Costa Rica und Uruguay zur Verfügung stehen.
Argentinien
Gesundheitsversorgung
In Argentinien haben sowohl Rentner als auch Personen im Rentenalter, die keine Rente beziehen, Anspruch auf Gesundheitsversorgung. Öffentliche Krankenhäuser und Einrichtungen der medizinischen Grundversorgung bieten kostenlosen Zugang zu medizinischen Leistungen. Für Personen, die Sozialversicherungsansprüche erworben haben, umfasst das Basispaket an medizinischen Leistungen auch Leistungen wie Palliativ- und Rehabilitationspflege (Argentinien – Decreto 492/95, 1995). Während eines Krankenhausaufenthalts und bei chronischen Erkrankungen werden pharmazeutische Produkte kostenlos abgegeben (IVSS, 2019a).
Auch in Argentinien gibt es ein bundesweites Telegesundheitsprogramm, das sich vorrangig an gefährdete Bevölkerungsgruppen richtet, darunter Erwachsene ab 65 Jahren (Ministerio de Salud (Argentinien), (k.A.) a, (k.A.) b).
Darüber hinaus haben Menschen mit Behinderungen, die nicht krankenversichert sind oder eine beitragsunabhängige Rente beziehen, Anspruch auf einen Zuschuss für Hilfsmittel zur Förderung der Mobilität, Körperpflege und der Kommunikation (Agencia Nacional de Discapacidad, 2023).
Langzeitpflegedienstleistungen
Das Nationale Sekretariat für Kindheit, Jugend und Familie – Nationale Direktion für Sozialpolitik (Secretaría Nacional de Niñez, Adolescencia y Familia – Dirección Nacional de Políticas Sociales – SENAF-DINAPAM) spielt eine zentrale Rolle bei der Weiterentwicklung von Langzeitwohnheimen und Tageszentren, indem es Schulungen und finanzielle Unterstützung für die Anschaffung von Hilfsmitteln anbietet. Träger dieser Einrichtungen sind in der Regel öffentliche Zentren, die von Provinzbehörden und Nichtregierungsorganisationen (NRO) unterstützt werden. Die Anspruchsvoraussetzungen und Leistungen variieren je nach Ort und Anbieter, sind jedoch in der Regel auf einkommensschwache Erwachsene über 60 Jahre mit unterschiedlichen Pflegegraden ausgerichtet. Derzeit werden acht Langzeitunterkünfte über eine Kombination aus Subventionen, Spenden und Einnahmen aus Leistungsentgelten finanziert (Ministerio de Desarrollo Social (Argentinien), 2023). Andere Wohnheime und Tageszentren sind auf kommunaler Ebene angesiedelt (Ministerio de Salud (Argentinien), 2023). Die Bereitstellung von Teleassistenzdiensten erfolgt eher sporadisch und wird überwiegend auf kommunaler Ebene organisiert und von gemeinnützigen Organisationen und Lokalregierungen unterstützt (PAHO und IDB, 2023).
Das Programm für umfassende medizinische Versorgung (Programa de Atención Médica Integral – PAMI) verfolgt einen integrativen Ansatz für Gesundheits- und Sozialdienstleistungen und ist sowohl im privaten als auch im öffentlichen Bereich im Einsatz. Es gewährt den versicherten Rentnern und Pensionären Zuschüsse, damit sie häusliche Pflegedienste in Anspruch nehmen können, die sie bei den Aktivitäten des täglichen Lebens unterstützen. Der Leistungsanspruch wird anhand des Pflegegrads, des Alters und des sozioökonomischen Status bestimmt. Die Einrichtung führt eine eingehende medizinische Untersuchung und Bewertung durch (PAMI, 2023). Darüber hinaus bieten einige Gemeinden kostenlose häusliche Pflegedienstleistungen für ältere Einwohner an, die von extremer Armut betroffen sind (Ciudad de Buenos Aires, 2023).
Kanada
Gesundheitsversorgung
Das kanadische Gesundheitsgesetz (Canada Health Act) aus dem Jahr 1985 sieht vor, dass alle rechtmäßigen Einwohner des Landes Anspruch auf Gesundheitsversorgung haben. Über das vorgeschriebene Leistungsniveau hinaus können die Provinzen und Territorien flexibel „Zusatzleistungen“ im Rahmen ihrer jeweiligen Krankenversicherungspläne anbieten, die nach ihren eigenen Bedingungen finanziert und verwaltet werden. Diese teilweise oder vollständig versicherten Zusatzleistungen richten sich häufig an bestimmte Bevölkerungsgruppen, wie etwa Senioren. In Ontario beispielsweise werden Palliativpflegeleistungen von Anbietern der medizinischen Grundversorgung und lokalen Krankenhäusern in unterschiedlichen Betreuungsumgebungen erbracht. Diese Art von Pflegeleistungen wird in allen Krankheitsstadien angeboten (über die Untersuchung und Behandlung von Symptomen hinaus) und umfasst unter anderem persönliche Unterstützung und hauswirtschaftliche Dienstleistungen sowie Physiotherapie (Regierung von Ontario, 2023a). Das Hilfsmittelprogramm stellt Gelder für individuell angepasste Hilfsmittel zur Verfügung, wie beispielsweise Mobilitätshilfen, Hörgeräte, Kommunikationshilfen, Beatmungsgeräte und Diabetikerbedarf. Diese Produkte sind für Menschen mit langfristigen körperlichen Behinderungen bestimmt. Das Programm deckt 75 Prozent der Gesamtkosten für diese Produkte und verdeutlicht damit das Bestreben, die Lebensqualität der Bedürftigen zu verbessern (Regierung von Ontario, 2023b).
Langzeitpflegedienstleistungen
Die Langzeitpflege in einer Einrichtung ist gemäß dem Canada Health Act von der öffentlichen Krankenversicherung ausgeschlossen und wird auf Provinzebene verwaltet. Bei der Langzeitpflege in Einrichtungen werden die medizinischen und persönlichen Pflegeleistungen bezuschusst, während die Kosten für die Unterbringung und die damit verbundenen Dienstleistungen wie Essen und Wäscheservice in der Regel den Patienten auf der Grundlage ihrer einkommensabhängigen Kostenbeiträge in Rechnung gestellt werden. Neben einer Einkommensprüfung kann auch eine pflegebedarfbasierte Bedürftigkeitsprüfung durchgeführt werden (Regierung von Nova Scotia, 2021). Das Leistungsspektrum reicht von der Unterstützung bei den Aktivitäten des täglichen Lebens bis hin zur Bereitstellung spezieller Leistungen wie Physiotherapie. Einige öffentlich finanzierte Tages- oder Gemeinschaftszentren werden kostenfrei zur Verfügung gestellt. Die Gesundheitsbehörden können jedoch eine Schutzgebühr von maximal 10 kanadischen Dollar (CAD) pro Tag erheben, wobei in Fällen schwerwiegender finanzieller Notlagen Ausnahmen möglich sind (Regierung von British Columbia, 2023).
Auch die häuslichen und gemeinschaftsgestützten Pflegedienste in Kanada werden in erster Linie von den Provinzen, Territorien und Gemeinden verwaltet. Die kanadische Bundesregierung stellt Mittel in Form von Transferzahlungen an Gesundheits- und Sozialdienste bereit. Die Erbringung der Pflegeleistungen kann direkt von der Gesundheitsbehörde verwaltet oder einer dritten Partei anvertraut werden. Bei Patienten mit festgestelltem Pflegebedarf werden diese Leistungen bezuschusst, und die Zuzahlungen der Patienten werden auf der Grundlage ihrer Einkommensverhältnisse festgelegt. Darüber hinaus können Einzelpersonen öffentliche Mittel erhalten, um ihre Pflege, häusliche Unterstützung und Kurzzeitpflege selbst zu bezahlen (Alberta Health Services, 2017). Was die Teleassistenz betrifft, so haben einige Provinzen und Lokalregierungen Initiativen zur Nutzung der Technologie für die Bereitstellung von Fernunterstützung eingeführt (Gouvernement du Québec, 2023). Diese Bemühungen spiegeln das Engagement für die Verbesserung der Zugänglichkeit und der Unterstützung für individuelle Betreuungsleistungen wider.
Chile
Gesundheitsversorgung
In Chile haben Rentner mit rechtmäßigem Wohnsitz, Personen ohne Einkommen und Sozialhilfeempfänger Anspruch auf medizinische Versorgung. Die von öffentlichen oder privaten Einrichtungen erbrachten Leistungen umfassen regelmäßige Untersuchungen, Krankenhausaufenthalte, Rehabilitations- und Palliativpflege (Ministerio de Salud (Chile), 2023a). Zu den Zusatzleistungen gehören die Behandlung chronischer Krankheiten, Eingriffe wie Hüftprothesen und die Bereitstellung technischer Hilfsmittel. Im Rahmen des Telegesundheitsprogramms behandeln private und öffentliche Anbieter auch Erkrankungen, die ältere Menschen betreffen (Ministerio de Salud (Chile), 2018). Für Erwachsene ab 65 Jahren gibt es die Möglichkeit, Zuschüsse für Hilfsmittel wie Rollstühle und Krücken zu erhalten (Ministerio de Salud (Chile), 2010). Diese Maßnahmen unterstreichen das Engagement für ein umfassendes Angebot an Gesundheitsdienstleistungen, die auf die besonderen Bedürfnisse älterer Menschen in Chile zugeschnitten sind.
Langzeitpflegedienstleistungen
In Chile basiert die Pflege in Heimen auf einem Kofinanzierungsmodell, an dem sich sowohl die Zentralregierung als auch die Lokalregierungen beteiligen, wobei gemeinnützige Organisationen für die Erbringung der Pflegeleistungen verantwortlich sind (PAHO und IDB, 2023). Der Nationale Dienst für ältere Menschen (Servicio Nacional del Adulto Mayor – SENAMA) delegiert den Betrieb von Langzeitwohnheimen an Gemeinden oder gemeinnützige Einrichtungen (SENAMA, 2023). Außerdem muss das regionale Ministerialsekretariat für Gesundheit (Secretaria Regional Ministerial de Salud – SEREMI) die Genehmigung für den Betrieb dieser Heime erteilen (Ministerio de Desarrollo Social y Familia, 2023). Die Heime sind auf die Betreuung von Menschen über 60 Jahren spezialisiert, die körperlich oder kognitiv beeinträchtigt sind und Unterstützung bei den Aktivitäten des täglichen Lebens benötigen. Die Leistungsempfänger sollten zu den 60 Prozent mit dem niedrigsten Haushaltseinkommen gehören (Ministerio de Salud (Chile), 2023b). Gemeinschaftsbasierte Einrichtungen oder Tageszentren werden überwiegend auf kommunaler Ebene verwaltet. SENAMA stellt zwar einen Leitfaden für den Betrieb zur Verfügung, die Finanzierung wird jedoch in erster Linie von den Gemeinden und gemeinnützigen Organisationen übernommen. Für Personen über 60, die an leichter bis mittelschwerer Demenz leiden, gibt es auch spezialisierte gemeinschaftsbasierte Betreuungszentren (Ministerio de Salud (Chile). 2023b). Einige Gemeinden bieten kostenlose Tageszentren an und beauftragen häufig private Unternehmen mit der Erbringung der Dienstleistungen (PAHO und IDB, 2023).
Es gibt zwei Programme für die häusliche Pflege, eines für Erwachsene mit hohem Pflegebedarf und ein weiteres auf kommunaler Ebene für Erwachsene mit mittlerem Pflegebedarf. Die Leistungen werden vom lokalen Gesundheitsdienst verwaltet, wobei das Gesundheitsministerium (Ministerio de Salud) und die Oberste Aufsichtsbehörde für das Gesundheitswesen (Superintendencia de Salud) das Programm überwachen (Ministerio de Salud (Chile). 2023b). Außerdem gibt es verschiedene andere Programme, die sich an ältere Menschen richten, darunter eine vom Gesundheitsministerium angebotene Initiative zur Lieferung von Lebensmitteln und einige weitere, die von SENAMA unterstützt werden. Teleassistenzprogramme sind relativ selten und werden entweder von privaten Einrichtungen oder von Gemeinden angeboten, wobei einige Gemeinden diese Dienste gegebenenfalls kostenlos anbieten (PAHO und IDB, 2023).
Costa Rica
Gesundheitsversorgung
In Costa Rica sind ansässige Rentner im Rahmen des verpflichtenden Sozialversicherungssystems versichert. Die Sozialversicherungskasse von Costa Rica (Caja Costarricense de Seguro Social – CCSS) bietet ein umfassendes Angebot an medizinischen Leistungen, einschließlich allgemeiner und fachärztlicher Versorgung, Krankenhausaufenthalten, Medikamenten, Hörhilfen und verschiedenen medizinischen Geräten, zu ermäßigten Preisen. Bedürftige Einwohner, insbesondere diejenigen mit begrenzten finanziellen Mitteln, erhalten die gleichen Leistungen über Sozialhilfeprogramme (IVSS, 2019b).
Um das Wohlergehen älterer Erwachsener zu gewährleisten, hat das Land Gemeinschaftsnetzwerke eingerichtet, die umfassende Gesundheitsbewertungen durchführen. Die Freiwilligen in diesen Netzwerken konzentrieren sich auf verschiedene Aspekte, darunter die Gesundheit älterer Menschen, die integrierte gemeinschaftsgestützte Pflege sowie häusliche Betreuungsmaßnahmen (Presidencia de la República de Costa Rica, 2022). Darüber hinaus umfasst das Telegesundheitsprogramm Costa Ricas einen spezialisierten Zweig, der sich der Palliativversorgung widmet (Presidencia de la República de Costa Rica, 2016). Neben den Gesundheitsdienstleistungen bietet der Nationale Rat für Menschen mit Behinderungen (Consejo Nacional de Personas con Discapacidad – CONAPDIS) eine Geldleistung, die die Kosten für Hilfsmittel oder persönliche Unterstützung abdeckt. Diese Unterstützung, die speziell für Menschen mit geringem Einkommen gedacht ist, richtet sich an Einzelpersonen ohne Altersbeschränkung, allerdings müssen die Leistungsempfänger eine attestierte Behinderung vorweisen (Viceministerio de Desarrollo Humano e Inclusión Social, 2022).
Langzeitpflegedienstleistungen
In dem Land werden Langzeitpflegeleistungen in erster Linie von privaten Organisationen erbracht, die dem Gesundheitsministerium und den jeweiligen Gemeinden unterstellt sind. Bestimmte Organisationen können staatliche Zuschüsse erhalten, wenn sie die Kriterien für die Anerkennung als „Sozialhilfeorganisationen“ (Organizaciones de Bienestar Social – OBS) erfüllen, die Leistungen für Erwachsene mit geringem Einkommen erbringen (CONAPAM, 2023). Darüber hinaus haben Nichtregierungsorganisationen die Möglichkeit, Programme zu erstellen, die gemeinschaftliche Zahlungssysteme beinhalten (Costa Rica – Ley No. 10192, 2022).
Der Nationale Rat für ältere Menschen (Consejo Nacional de la Persona Adulta Mayor – CONAPAM) spielt eine Schlüsselrolle bei der Bereitstellung von Diensten für die häusliche Unterstützung von rechtmäßigen Einwohnern Costa Ricas, die 65 Jahre und älter sind (Viceministerio de Desarrollo Humano e Inclusión Social, 2022). Das Betreuungsnetzwerk für ältere Menschen besteht aus Einzelpersonen, Familien, organisierten Gemeinschaftsgruppen, Nichtregierungsorganisationen und staatlichen Stellen. Diese Akteure arbeiten zusammen, um älteren Menschen eine qualitativ hochwertige Betreuung zu bieten, und beantragen häufig staatliche Unterstützung zur Finanzierung von häuslicher Pflege, Tageszentren und Pflegeheimen. Die häusliche Pflege umfasst sowohl die häusliche Grundversorgung als auch spezielle Pflegeleistungen. Darüber hinaus gibt es einen befristeten Zuschuss, um die Verlegung älterer pflegebedürftiger Menschen in zertifizierte Einrichtungen zu ermöglichen (Viceministerio de Desarrollo Humano e Inclusión Social, 2022). Sowohl die CCSS als auch private Anbieter stellen Teleassistenzdienste zur Verfügung und unterstreichen damit das Engagement für ein breites Spektrum an Unterstützungsangeboten für ältere Erwachsene (IVSS, 2021a).
Uruguay
Gesundheitsversorgung
Im Rahmen der staatlichen Krankenversicherung genießen rechtmäßig ansässige Rentner und Personen, die Altersleistungen über die Sozialhilfe beziehen, einen umfassenden Versicherungsschutz in Uruguay. Die medizinischen Leistungen werden hauptsächlich von Gesundheitseinrichtungen auf Gegenseitigkeit erbracht, die eine breite Palette von Gesundheitsdienstleistungen anbieten, darunter medizinische Versorgung, chirurgische Eingriffe, pharmazeutische Produkte sowie Zuschüsse für lebensnotwendige Hilfsmittel wie Brillen, Prothesen, Rollstühle und vieles mehr. Zu den zugelassenen Dienstleistern gehören sowohl öffentliche Kliniken und Krankenhäuser, die von der staatlichen Gesundheitsversorgungsbehörde verwaltet werden, als auch private Gesundheitsdienstleister. Ein wichtiger Aspekt ist, dass die öffentlichen Krankenhäuser und Kliniken von den Patienten keine Kostenbeteiligung verlangen, so dass der Zugang zur Gesundheitsversorgung ohne finanzielle Hindernisse gewährleistet ist (Ministerio de Desarrollo Social (Uruguay), 2021).
Bei älteren Menschen umfasst die medizinische Grundversorgung auch die Behandlung chronischer Krankheiten (Presidencia de Uruguay, 2021). Zur Grundversorgung zählen sowohl therapeutische Maßnahmen, als auch die Palliativversorgung (Uruguay – Decreto N° 465/008, 2008) (Uruguay – Decreto N° 289/009, 2009). Darüber hinaus umfasst dieses wichtige Leistungspaket Medikamente zur Behandlung von Demenz und für die Rehabilitation (Ministerio de Salud Pública, 2018). Und schließlich bieten sowohl öffentliche als auch private Anbieter universelle telemedizinische Dienste an (Gesetz Nr. 19869, 2.04.2020). Dies verdeutlicht das Bestreben, den Zugang zu Gesundheitsdiensten auch aus der Ferne zu ermöglichen und so den Komfort und das Wohlergehen der älteren Bevölkerung zu fördern (Uruguay – Ley No. 19869, 2020).
Langzeitpflegedienstleistungen
Für einkommensschwache Erwachsene ab 60 Jahren stehen kostenlos Tageszentren zur Verfügung (Ministerio de Desarrollo Social (Uruguay), 2022; Aranco und Sorio, 2019, zitiert in IDB, 2022). Diese Einrichtungen erhalten sowohl technische als auch finanzielle Unterstützung von der Bank für Sozialversicherung (Banco de Prevision Social – BPS). Darüber hinaus betreibt das Gesundheitsministerium (Ministerio de Salud Pública) ein Tageszentrum innerhalb des Geriatriezentrum-Krankenhauses (Geriatric Center Hospital), und mehrere kommunale Behörden, Nichtregierungsorganisationen, Religionsgemeinschaften und Genossenschaften betreiben ebenfalls Tageszentren (Sistema de Cuidados, 2020a; Aranco und Sorio, 2019, zitiert in IDB, 2022). Um die Qualität der erbrachten Leistungen weiter zu verbessern, arbeitet eine territoriale Überwachungskommission auf interinstitutioneller Ebene mit dem Integrierten nationalen Pflegesystem (Sistema Nacional Integral de Cuidados – SNIC) zusammen. Eine solche Koordinierung ist von entscheidender Bedeutung, um die Wirksamkeit und Effizienz dieser Tageszentren zu gewährleisten.
Das nationale Pflegesystem bietet finanzielle Unterstützung in Form von Subventionen für Sachleistungen und leistet Direktzahlungen an Dienstleistungsanbieter. Es werden zwei Hauptprogramme angeboten: ein persönliches Unterstützungsprogramm für Personen mit hohem Pflegebedarf und ein Teleassistenzprogramm für Menschen mit niedrigem oder mittlerem Pflegebedarf. Für das Programm „Persönliche Assistenz“ kommen Menschen mit Langzeitpflegebedarf in Frage, die entweder jünger als 29 oder älter als 80 Jahre sind, ihren Wohnsitz innerhalb des Staatsgebiets haben und seit mindestens 10 Jahren dort leben. Die Höhe der Leistung richtet sich nach dem Einkommen der Person und deckt maximal 80 Stunden pro Monat ab. Die Teleassistenzleistung ist ebenfalls einkommensabhängig und beschränkt die Anspruchsberechtigung auf Personen ab 70 Jahren mit niedrigem oder mittlerem Pflegebedarf. Die Maximalleistung deckt die Kosten für den monatlichen Teleassistenzdienst, während das Gerät und seine Installation dem Leistungsempfänger kostenlos zur Verfügung gestellt werden. Die Leistungsempfänger haben die Flexibilität, einen privaten Teleassistenzanbieter und einen persönlichen Assistenten aus dem nationalen Pflegestellenregister auszuwählen. (Sistema de Cuidados, 2020a; Ministerio de Salud Pública, 2023)
Im Rahmen des nationalen Pflegesystems können zertifizierte Langzeitpflegeeinrichtungen, die in der Regel von gemeinnützigen oder gemeinschaftlichen Organisationen geführt werden, Darlehen beantragen (IDB, 2019; Ministerio de Salud Publica, 2022). Außerhalb des nationalen Pflegesystems bietet die BPS eine Reihe von stationären Dienstleistungen an. Darüber hinaus gibt es verschiedene vereinzelte Dienstleistungen für einkommensschwache ältere Erwachsene mit Behinderungen (Matus-Lopez und Terra, 2021, Sistema de Cuidados, 2020b). Die BPS ergreift umfassende Maßnahmen zur Unterstützung von sozial schwachen Rentnern und bietet unter anderem Wohnlösungen für Menschen mit hohem Pflegebedarf (Bank für Sozialversicherung, 2021). Die BPS bietet Rentnern mit einer Behinderung eine Geldleistung für die Rehabilitation, um ihr Wohlbefinden und ihre Lebensqualität zu verbessern (Bank für Sozialversicherung, 2023).
Schlussbemerkungen
Trotz der regionalen Unterschiede bieten die hier vorgestellten Länder wertvolle Einblicke in die Strategien der Gesundheitsversorgungs- und Sozialdienste, die zur Deckung des zunehmenden Bedarfs an Langzeitpflegeleistungen auf dem amerikanischen Kontinent eingesetzt werden. So haben mehrere Länder Programme zur Bewältigung gesundheitsbezogener Herausforderungen aufgelegt, wie z.B. das Hilfsmittelprogramm (Assistive Device Program) in der kanadischen Provinz Ontario und die Deckung von chronischen Krankheiten und Palliativversorgung in Argentinien und Uruguay. Darüber hinaus werden in Chile über den Nationalen Dienst für ältere Menschen (Servicio Nacional del Adulto Mayor) und in Costa Rica über den Nationalen Rat für ältere Menschen (Consejo Nacional de la Persona Adulta Mayor) organisatorische Maßnahmen zur Verwaltung von Pflegediensten und Wohneinrichtungen ergriffen. Die derzeitige Herausforderung besteht jedoch in der wirksamen Integration der Langzeitpflege in die primäre Gesundheitsversorgung, um eine nahtlose Koordinierung zu gewährleisten, ohne die bestehenden Gesundheitssysteme zu überlasten. Diese Systemintegration zielt darauf ab, die Risiken einer übermäßigen Fragmentierung zu mindern und gleichzeitig die Zuständigkeiten und die Finanzierung auf die verschiedenen Leistungsanbieter zu verteilen, was letztlich ein nachhaltigeres Langzeitpflegesystem begünstigt.
Wenngleich das Thema nicht der Schwerpunkt des vorliegenden Artikels ist, darf nicht außer Acht gelassen werden, wie wichtig es ist, die Beschäftigten angemessen auszubilden, ordentlich zu entlohnen und ihnen gute Arbeitsbedingungen zu bieten. Argentinien hat beispielsweise spezielle Schulungsprogramme entwickelt, um häusliche Pflegekräfte bei der Betreuung von Menschen zu unterstützen, die unter dem Rückgang ihrer kognitiven Fähigkeiten, Alzheimer und Demenz leiden (Ministerio de Desarrollo Social (Argentinien), 2023). Ähnlich verlangt das nationale Pflegesystem Uruguays, dass persönliche Assistenten im Rahmen eines Lehrgangs beim Bildungsministerium (Ministerio de Educación) eine Zertifizierung absolvieren, sich bei der BPS registrieren lassen und eine Zulassung vom Sekretariat des Nationalen Pflegesystems erhalten.
Die Bewältigung der dauerhaften und vielschichtigen Herausforderungen, die mit der Langzeitpflege verbunden sind, setzt voraus, dass die Länder gemeinsame Definitionen festlegen und den Bedarf an Langzeitpflege sinnvoll kategorisieren. Dazu zählt auch die Stärkung der politischen Maßnahmen im Bereich der Langzeitpflege sowohl auf nationaler als auch auf regionaler Ebene sowie die Förderung der internationalen Koordinierung zum Austausch von Erfahrungen und Herangehensweisen (PAHO, 2021b, zitiert in IVSS, 2021a). Im Gegenzug unterstützt die IVSS ihre Mitglieder durch ein Projekt zur Erstellung von Leitlinien, technischen Berichten und Artikeln bei der Bewältigung der Herausforderungen, die sich im Rahmen der Verwaltung nachhaltiger Langzeitpflegesysteme mit hochqualifizierten Arbeitskräften, der Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen Pflege und der Verbesserung der interinstitutionellen Koordinierung zur Schaffung robusterer Langzeitpflegesysteme stellen.
Referenzen
AARP. 2022. Despite pandemic, percentage of older adults who want to age in place stays steady - New AARP survey reveals where and how people want to live. Washington, DC.
Addati, L.; Cattaneo, U.; Pozzan, E. 2022. Care at work: Investing in care leave and services for a more gender equal world of work. Genf, Internationales Arbeitsamt.
Agencia Nacional de Discapacidad. 2023. Programa de apoyos técnicos para personas con discapacidad. Buenos Aires, Estado argentino.
Alberta Health Services. 2017. Self-managed care. Edmonton.
Bank für Sozialversicherung. 2021. Cupo cama. Montevideo.
Bank für Sozialversicherung. 2023. Ayuda extraordinaria. Montevideo.
CIHI. 2017. Canada’s seniors population outlook: Uncharted territory [Infographic]. Canada Institute for Health Information.
Casa Rosada Presidencia. 2022. El presidente anunció el envío al Congreso del proyecto de ley para crear el Sistema Integral de Políticas de Cuidados. Buenos Aires.
Ciudad de Buenos Aires. 2023. Asistencia gerontológica domiciliaria.
CONAPAM. 2023. Organizaciones de bienestar social [Directorio]. San José, Consejo Nacional de la Persona Adulta Mayor.
Constance, P. 2024. „Latin America’s fertility decline is accelerating. No one’s certain why“, in Americas Quarterly, 4. Januar.
Gobierno de Chile. 2022. Así funcionará el Sistema Nacional de Cuidados anunciado por el Presidente Boric. Santiago de Chile.
Gouvernement du Québec. 2023. Improving the safety of seniors living at home. Stadt Quebec.
Government of British Columbia. 2023. Adult day services. Victoria.
Government of Nova Scotia. 2021. Continuing Care. Halifax.
Government of Ontario. 2023a. Palliative and end-of-life care. Toronto.
Government of Ontario. 2023b. Policies, procedures, administration, and product manuals for the Assistive Devices Program | Assistive Devices Program for health care professionals. Toronto.
IDB. 2019. Age with Care: Long-term care in Latin America and the Caribbean. Washington, D.C., Interamerikanische Entwicklungsbank.
IDB. 2022. Aging in Latin America and the Caribbean: social protection and quality of life of older persons. Washington, D.C., Interamerikanische Entwicklungsbank.
Interamerikanische Kommission für Menschenrechte. 2022. Human Rights of the elderly and national protection systems in the Americas. Washington, D.C., Organisation der Amerikanischen Staaten.
IVSS. 2019a. Argentinien (Länderprofile). Genf, Internationale Vereinigung Für Soziale Sicherheit.
IVSS. 2019a. Costa Rica (Länderprofile). Genf, Internationale Vereinigung Für Soziale Sicherheit.
IVSS. 2021a. Long-term care from the health perspective - challenges and opportunities in the Americas (Webinar). Genf, Internationale Vereinigung Für Soziale Sicherheit.
IVSS. 2021b. Telemedizin: Gute Praxis aus Lateinamerika. Genf, Internationale Vereinigung Für Soziale Sicherheit.
Lloyd-Sherlock, P. et. al. 2022. „Integrated long-term care partnerships between government social care and health agencies in Brazil: The Belo Horizonte model“, in International Social Security Review, Bd. 75, Nr. 3-4.
Manzanas del Cuidado. (o.D.) Manzanas del cuidado - Tiempo y servicios para las mujeres. Bogotá, Alcaldía Mayor.
March of Dimes Canada. 2021. Transforming Lives through Home Modification: A March of Dimes Canada National Survey. Toronto.
Matus-López, M.; Terra. F. 2021. The Long-Term Care System in Uruguay (Social Policy Country Briefs). Universität Bremen.
Ministerio de Desarrollo Social (Argentina). 2023. Políticas de cuidado para las personas mayores. Buenos Aires, Estado argentino.
Ministerio de Desarrollo Social (Uruguay). 2021. Seguro Nacional de Salud. Montevideo.
Ministerio de Desarrollo Social (Uruguay). 2022. Programa de Apoyo a Enfermos Crónicos. Montevideo.
Ministerio de Desarrollo Social y Familia. 2023. Establecimientos de Larga Estadía para Adultos Mayores (ELEAM). Santiago de Chile.
Ministerio de Salud (Argentina). 2022. El Gobierno promulgó la Ley de Cuidados Paliativos. Buenos Aires, Estado argentino.
Ministerio de Salud (Argentina). 2023. Programa Nacional de Cuidados Paliativos. Buenos Aires, Estado argentino.
Ministerio de Salud (Argentina). (N.d.)a. Geriátricos. [S.l.], Atlas Federal de Legislación Sanitaria de la República Argentina.
Ministerio de Salud (Argentina). (N.d.)b. Telesalud. Buenos Aires, Estado argentino.
Ministerio de Salud (Chile). 2010. Guía clínica órtesis. Santiago de Chile.
Ministerio de Salud (Chile). 2018. Programa Nacional de Telesalud. Santiago de Chile.
Ministerio de Salud (Chile). 2022. Nueva ley consagra como un derecho universal el acceso a los cuidados paliativos para todas las personas que padecen enfermedades terminales o graves. Santiago de Chile.
Ministerio de Salud (Chile). 2023a. FONASA - Plan Salud Universal. Santiago de Chile.
Ministerio de Salud (Chile). 2023b. Programa de atención domiciliaria para personas con dependencia severa. Santiago de Chile, Chile Atiende.
Ministerio de Salud Pública. 2018. Ordenanza N° 289/018 Catálogo de Prestaciones – PIAS. Montevideo.
Ministerio de Salud Pública. 2022. Listado de establecimientos habilitados y certificados por MSP que alojan a personas mayores. Montevideo.
Ministerio de Salud Pública. 2023. Adulto mayor. Montevideo.
OECD. 2023. Health at a glance: Latin America and the Caribbean. Paris, Organisation für Wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung.
PAHO; IDB. 2023. Long-term care in Latin America and the Caribbean. Washington, D.C., Pan American Health Organization und Interamerikanische Entwicklungsbank.
PAHO. 2021a. The challenges and opportunities in fostering a long-term care system in the Americas. Washington, D.C., Pan American Health Organization.
PAHO. 2021b. Long-term Care from the health perspective – Challenges and opportunities in the Americas [Presentation for the ISSA Webinar Long-term care from the health perspective – Challenges and opportunities in the Americas]. Genf, Internationale Vereinigung Für Soziale Sicherheit.
PAMI. 2023. Subsidio de Auxiliar Domiciliario. Buenos Aires, Programa de Atención Médica Integral.
Parlamento del Uruguay. 2023. Se aprobó el Proyecto de Ley sobre Cuidados Paliativos. Montevideo, Cámara de Representantes.
Presidencia de la República de Costa Rica. 2016. Teleconsultas en video facilitarán atención médica para privados de libertad. San José.
Presidencia de la República de Costa Rica. 2022. Equipo Básico de Atención Integral en Salud (EBAIS). San José.
Presidencia de Uruguay. 2021. Equipo de Trabajo: Atención primaria (Adulto y adulto mayor). Montevideo., Gobierno de Uruguay.
SENAMA. 2023. SENAMA. Santiago, Servicio Nacional del Adulto Mayor.
Sistema de Cuidados. 2020a. Sistema de Cuidados. La Construcción del cuarto pilar de la protección social en Uruguay. Balance y desafíos 2015-2020. Montevideo, Gobierno de Uruguay.
Sistema de Cuidados. 2020b. Personas con discapacidad en situación de dependencia. Personas con discapacidad en situación de dependencia. Montevideo, Gobierno de Uruguay.
Tessier, L.; De Wulf, N.; Momose, Y. 2022. Long-term care in the context of population ageing: a rights-based approach to universal coverage (ILO Working Paper 82). Genf, Internationales Arbeitsamt.
Vespa, J. 2018. The graying of America: More older adults than kids by 2035: The U.S. joins other countries with large aging populations. Washington, DC, United States Census Bureau.
Viceministerio de Desarrollo Humano e Inclusión Social. 2022. Catálogo de servicios dirigidos a personas con dependencia. San José, Gobierno de Costa Rica.
Villalobos Dintrans; P. et al. 2021. „Implementing long-term care systems in the Americas: a regional strategy“, in Pan American Journal of Public Health, Nr. 45, 2021.
WHO. 2021. Framework for countries to achieve an integrated continuum of long-term care. Genf, Weltgesundheitsorganisation.
Gesetze
Argentinien - Decreto 492/95 del 26/09/1995. 1995. SISTEMA NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD. Gobierno de Argentina. Texto completo | Argentina.gob.ar
Costa Rica - Ley No. 10192 Creación del Sistema Nacional de Cuidados y Apoyos para Personas Adultas y Personas Adultas Mayores en Situación de Dependencia (Sinca). Costa Rica. Gobierno de Costa Rica. Sistema Costarricense de Información Jurídica (pgrweb.go.cr)
Uruguay - Decreto No. 289/009 del 15/06/2009 sobre la normatización y/o protocolización de los programas integrales de salud y catologo de prestaciones del sistema nacional integrado de salud. Uruguay. Gobierno de Uruguay. Decreto N° 289/009 (impo.com.uy)
Uruguay - Decreto No. 465/008 del 03/10/2008 sobre la aprobacion de los programas integrales de salud y catolog de prestaciones del sistema nacional integrado de salud. Uruguay. Gobierno de Uruguay. Decreto N° 465/008 (impo.com.uy)
Uruguay - Ley No. 19869 del 02/04/2020. 2020. Lineamentos para la implementación y desarrollo de la telemedicina como prestación de los servicios de salud. Uruguay. Gobierno de Uruguay. Ley N° 19869 (impo.com.uy)