Die COVID-19-Pandemie hat deutlich gemacht, wie wichtig gut funktionierende Gesundheitsversorgungssysteme sind. Gesundheit ist ein zentrales Element in den Zielen für nachhaltige Entwicklung für 2030 der Vereinten Nationen (Sustainable Development Goals, SDGs), die 2015 von der UN-Generalversammlung verabschiedet wurden. Gesundheit steht denn auch im Mittelpunkt von Ziel 3: „Ein gesundes Leben für alle Menschen jeden Alters gewährleisten und ihr Wohlergehen fördern.“ Ein bezahlbarer, effizienter und gerechter Zugang zu Gesundheitsleistungen hoher Qualität ist entscheidend, um die Gesundheit zu erhalten und zu verbessern und finanzielle Notlagen zu vermeiden. Der Zugang zu einer Gesundheitsversorgung hoher Qualität ist ein bedeutendes Instrument im Bestreben, unnötiges Leid zu verhindern und das grundlegende Ziel sozialer Gerechtigkeit zu erreichen. Zusammen mit der Chancengleichheit trägt dieser Zugang wesentlich dazu bei, die funktionellen Fähigkeiten einer Person zu erhalten und ihr zu erlauben, das breite Spektrum der Chancen zu nutzen, die eine Gesellschaft bietet.

Das Prinzip der Krankenversicherung beruht auf einer Vorauszahlung und einem Risikoausgleich (risk pooling) zur Deckung der medizinischen Ausgaben für Krankheitsfolgen. Diese Ausgaben können aus Kosten für den Krankenhausaufenthalt, für Arzneimittel und für ärztliche Sprechstunden bestehen. Soziale und gesetzliche Krankenversicherungen haben das Potenzial, den Zugang zu Gesundheitsleistungen gerechter zu machen und die Menschen vor den finanziellen Folgen einer Erkrankung zu schützen. Sie haben sich als guter Weg erwiesen, um eine universelle Krankenversicherungsdeckung aufrechtzuerhalten und weiter auszubauen, umso mehr während der COVID-19-Pandemie. Dennoch sind Verbesserungen und innovative Lösungen erforderlich, um einen Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen hoher Qualität für alle anzubieten und sicherzustellen.

Die Internationale Vereinigung für Soziale Sicherheit (IVSS) organisierte in diesem Zusammenhang ein Webinar über Verbesserung von Krankenversicherungssystemen, Krankenversicherungsdeckung und Qualität von Gesundheitsleistungen. Dabei wurden Erfahrungen von IVSS-Mitgliedsinstitutionen aus Indonesien, der Republik Korea, Ruanda und der Türkei erörtert. Die Teilnehmenden tauschten sich über Herausforderungen, Strategien und innovative Ansätze zur Verbesserung der Krankenversicherungssysteme, der Krankenversicherungsdeckung und der Qualität von Gesundheitsleistungen aus. Dieser Artikel fasst die wichtigsten Themen zusammen, die während des Webinars erörtert wurden.

Terminologie für die vergleichende Analyse von Gesundheitssystemen

Gesundheitssysteme unterscheiden sich in vielerlei Hinsicht. Auch wenn das Gesundheitssystem eines jeden Landes einzigartig und aus historischen Entwicklungen und politischen Kompromissen gewachsen ist, so gibt es doch eine allgemein verwendete Terminologie, mit der sich die Gesundheitssysteme grob in Kategorien einteilen lassen, je nachdem, wie die Einnahmen gepoolt werden und wer die Gesundheitsdienstleistungen erbringt.

Risikoausgleich (Pooling)

Die meisten Krankenversicherungssysteme gehören einer von zwei Finanzierungskategorien an: Einige verfügen über einen einzigen Krankenversicherungspool (Einheitskassensystem), während andere mehrere Krankenversicherungspools nutzen (Mehrkassensystem). Neben dieser groben Unterteilung zwischen Einheitskassen- und Mehrkassensystemen gibt es viele Varianten. Einheitskassen erlauben meist eine stärkere staatliche Kontrolle der angebotenen Dienstleistungen und sind tendenziell gerechtigkeitsorientiert. Mehrkassensysteme hingegen erlauben der Bevölkerung meist eine Wahl der Versicherung, was zu einem Treiber von Innovation und Wettbewerb werden kann. Viele Länder verfügen über eine Kombination von Einheitskassen und Mehrkassenversicherungen, wobei man entweder zwischen den beiden Möglichkeiten wählen oder diese ergänzend bzw. als Zusatzversicherung nutzen kann.

Dienstleistungserbringung

Gesundheitsleistungen können in direkt oder indirekt erbrachte Dienstleistungen unterteilt werden. In Systemen mit einer direkten Erbringung finanziert und erbringt eine einzige Stelle die Gesundheitsleistungen, und die Erbringung wird meist stärker öffentlich kontrolliert. In Systemen mit indirekter Erbringung bieten unabhängige Dienstanbieter den Kunden vertraglich vereinbarte Leistungen an.

Haupttypen von Gesundheitssystemen

Je nach Kassenart und Dienstleistungserbringung unterscheiden wir vier Haupttypen von Gesundheitssystemen mit unterschiedlicher Kombination der vorgenannten Merkmale:

• Soziale Krankenversicherung: öffentliches Mehrkassensystem mit indirekter Erbringung.
• Nationaler Gesundheitsdienst: zentralisiertes Einheitskassensystem mit direkter Erbringung.
• Gesetzliche Krankenversicherung: zentralisiertes Einheitskassensystem mit meist privater Erbringung von Gesundheitsleistungen.
• Private Krankenversicherung: privates Mehrkassensystem mit indirekter Erbringung (nur in wenigen Ländern).

Einige Varianten dieser Typen sind in untenstehender Tabelle aufgeführt, darunter Beispiele von Mitgliedsländern der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD).

 

Tabelle 1. Arten der Basisdeckung medizinischer Grundversorgung (für „typische“ lohnabhängig beschäftigte Erwachsene)

Hauptquelle der Basisdeckung medizinischer Grundversorgung		Liste von Ländern
Steuerfinanziertes Gesundheitssystem	Nationaler Gesundheitsdienst	Australien, Dänemark, Finnland, Island, Irland, Italien, Kanada, Neuseeland, Norwegen, Portugal, Schweden, Spanien, Vereinigtes Königreich
Krankenversicherungssystem	Einheitskasse	Griechenland, Republik Korea, Luxemburg, Polen, Slowenien, Türkei, Ungarn
	Mehrkassensystem mit automatischer Aufnahme	Belgien, Frankreich, Japan, Österreich
	Mehrkassensystem mit Wahl des Versicherers	Chile, Deutschland, Israel, Mexiko, Niederlande, Schweiz, Slowakei, Tschechischen, Vereinigte Staaten von Amerika
Quelle: OECD, 2014

In den nächsten Abschnitten findet sich ein kurzer Überblick über die Krankenversicherungssysteme, die größten Herausforderungen und die wichtigsten Fragen, die im IVSS-Webinar über Krankenversicherungssysteme zur Sprache kamen.

Ländererfahrungen

Indonesien

Die indonesische Regierung lancierte 2014 mit Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) das weltweit größte Einheitskassen-Krankenversicherungsprogramm, mit dem eine universelle Krankenversicherungsdeckung erreicht werden soll, und ersetzte damit das frühere fragmentierte System der sozialen Krankenversicherungen. Die Landeskasse für Krankenversicherung (National Health Insurance, NHI) bietet eine Deckung der Behandlungskosten für die meisten ambulanten und stationären Aufenthalte in öffentlichen und in registrierten privaten Einrichtungen. Die Deckungsrate beträgt 84 Prozent der anspruchsberechtigten Bevölkerung. Bis 2024 soll die Krankenversicherungsdeckung auch auf Beschäftigte des informellen Sektors ausgeweitet und so 98 Prozent Deckung erreicht werden. Angesichts der verteilten Landesgeografie mit den vielen Hunderten von Inseln werden Investitionen in Digitalisierung und Informations- und Kommunikationstechnologien (IKT) mithelfen, dieses Ziel zu erreichen.

Türkei

Eine Krankenversicherung wurde in der Türkei 1945 eingeführt, zunächst nur für Büroangestellte. 2003 wurde das Transformationsprogramm des Gesundheitswesens (Health Transformation Program, HTP) lanciert, um die öffentliche Gesundheit zu verbessern. Damit erhielten alle Bürgerinnen und Bürger eine Krankenversicherung, so dass der Zugang zu Gesundheitsleistungen ausgeweitet und ein patientenzentriertes System eingerichtet werden konnten. Daraufhin verringerten sich Ungleichheiten im Gesundheitszustand der Bevölkerung, und die gesundheitlichen Ergebnisse, insbesondere für Frauen und Kinder, verbesserten sich. Das Krankenversicherungssystem der Türkei wird von der Sozialversicherungsanstalt (Sosyal Güvenlik Kurumu − SGK) verwaltet, die 2006 als Einheitskasse eingerichtet wurde. Sie verwaltet Verträge mit Dienstleistern und hat den Auftrag, für eine hohe Dienstleistungsqualität und Effizienz zu sorgen, um umfassende, faire und gerechte Gesundheitsleistungen für die gesamte Bevölkerung zu erreichen.

Republik Korea

Die Republik Korea richtete 1977 ein obligatorisches Krankenversicherungssystem ein. Dank des starken politischen Willens konnte innerhalb von 12 Jahren eine universelle Krankenversicherungsdeckung erreicht werden. Das System folgt dem Grundsatz der sozialen Solidarität und bietet allen Bürgerinnen und Bürgern die gleichen Versicherungsleistungen an. Der Landesdienst für Krankenversicherung (National Health Insurance Service – NHIS) deckt fast die gesamte Bevölkerung, angefangen bei der Pflichtversicherung von Arbeitnehmern großer Arbeitgeber bis hin zu den Beschäftigten des informellen Sektors.

Ruanda

Ruanda hat dank seiner koordinierten Versicherungsprogramme auf Gegenseitigkeit die höchste Deckungsrate in Afrika südlich der Sahara erreicht. Nach dem Genozid im Jahr 1994 sank das Niveau der medizinischen Grundversorgung markant, und die Gesundheitsindikatoren verschlechterten sich stark. Ruanda setzt seit 2000 eine langfristige Strategie mit dem Namen „Vision 2020“ um, damit ausreichende Finanzmittel für einen universellen Zugang zu Gesundheitsleistungen hoher Qualität für alle Bürgerinnen und Bürger zur Verfügung stehen. Um dies zu erreichen, führte Ruanda eine nationale Krankenversicherung auf Gemeindeebene (Community-Based Health Insurance, CBHI) ein, die entscheidend dazu beigetragen hat, Menschen in ländlichen Gebieten und informell Beschäftigte zu decken. 2019 wurde Ruanda mit dem IVSS-Preis für außergewöhnliche Leistungen in der sozialen Sicherheit ausgezeichnet.

Herausforderungen

Es lässt sich nicht abstreiten, dass alle Länder hinsichtlich der Aufrechterhaltung eines tragfähigen Gesundheitsversorgungssystems vor großen Herausforderungen stehen. Dazu gehören je nach Land die Auswirkungen der Bevölkerungsalterung, die Zunahme chronischer Erkrankungen, die Entwicklung der Gesundheitsinfrastruktur und allgemein die Finanzierung von Gesundheitsleistungen.

In Indonesien kommt hinzu, dass die „fehlende Mitte“ und der informelle Sektor nur schwer zu erreichen sind. Auch die Verbesserung der Dienstleistungsqualität ist ein Faktor, hauptsächlich aufgrund des schnellen Wachstums der von der Landeskasse für Krankenversicherung gedeckten Bevölkerung.

In der Türkei hat die universelle Krankenversicherung geholfen, für Kranke katastrophal hohe Zahlungen aus eigener Tasche zu verringern. Die Durchsetzung der Einhaltung gesetzlicher Bestimmungen und das Management der Zahlungsforderungen von Gesundheitsdienstanbietern bleiben eine Herausforderung.

In der Republik Korea wird trotz der schnellen Entwicklung der Gesundheitsversorgung in den vergangenen 30 Jahren durch den Landesdienst für Krankenversicherung weiterhin eine Zuzahlung von über 30 Prozent verlangt, um die finanzielle Tragfähigkeit abzusichern. Dies bleibt, zusammen mit der Verbesserung des Erbringungssystems der Gesundheitsleistungen, eine große Herausforderung.

In Ruanda wächst das Defizit der nationalen Krankenversicherung auf Gemeindeebene kontinuierlich, so dass die Sicherung der finanziellen Tragfähigkeit des Gesundheitssystems in den Mittelpunkt gerückt ist. Der Mangel an Gesundheitsfachkräften wirft zudem die Frage auf, wie ein wirksamer und schneller Zugang zu Gesundheitsleistungen hoher Qualität sichergestellt werden kann.

Strategien und Antworten

Verbesserung der Qualität der Gesundheitsleistungen

Die Verbesserung der Gesundheitsversorgung in Indonesien lässt sich daran ablesen, dass mehr Aufenthalte in Gesundheitseinrichtungen gezählt werden, fast eine Verdreifachung innerhalb von nur fünf Jahren. Die Behörde für soziale Sicherheit im Gesundheitssektor (BPJS Kesehatan) erhöht die Effizienz und Wirksamkeit der Diensterbringung, beispielsweise durch eine Bezahlung, die an die Leistung der Primärversorgungseinrichtungen geknüpft ist. Krankheitsmanagementsysteme und Systeme für besondere Überweisungen für chronisch erkrankte Personen wurden entwickelt, um die Effizienz der Gesundheitsversorgung zu erhöhen.

In der Republik Korea verfügt der Landesdienst für Krankenversicherung bei den Verhandlungen mit den medizinischen Dienstleistern über ein Nachfragemonopol. Dadurch werden der Zugang zu medizinischen Dienstleistungen und die Kontrolle der Arztkosten erleichtert, auch in einem Umfeld, in dem 94,5 Prozent der Anbieter auf privatwirtschaftlicher Basis operieren. Die Gesundheitsausgaben des Landes liegen bei 8 Prozent des BIP (2019). Obwohl dies unter dem OECD-Durchschnitt von 8,8 Prozent ist, bietet der NHIS eine hohe Qualität und einen guten Zugang in der Gesundheitsversorgung an. Er operiert für Rückerstattungen und das Beschwerdemanagement über eine getrennte Organisation mit dem Namen Prüf- und Erfassungsdienst für die Krankenversicherung (Health Insurance Review & Assessment Service, HIRA). Es werden Anstrengungen unternommen, um die Höhe der Barzuzahlungen auf weniger als 30 Prozent zu beschränken und Gruppen mit geringen Einkommen durch eine Deckelung dieser Zahlungen aus eigener Tasche zu schützen.

Technologische Innovationen und digitale Gesundheitslösungen

Digitale Gesundheitslösungen (eHealth) wurden während der COVID-19-Krise vermehrt eingesetzt und haben die Digitalisierung in vielen Ländern vorangetrieben. Die Pandemie hat die Institutionen der sozialen Sicherheit gezwungen, quasi von einem Tag auf den anderen die Diensterbringung im Gesundheitswesen zu transformieren und sich auf neue Dienstleistungsformen wie etwa die Telemedizin umzustellen (lesen Sie dazu unsere Analyse Telemedizin: Gute Praxis aus Lateinamerika).

Neben der Vereinfachung administrativer Abläufe (elektronische Rezepte) haben digitale Gesundheitslösungen das Potenzial, Gesundheitsleistungen zu verbessern. Sie bieten eine systematischere Gesundheitsversorgung hoher Qualität, und klinische Daten können zur Entscheidungsfindung herangezogen werden. Durch eine Patientenüberwachung in Echtzeit und digitale Gesundheitsanwendungen kann die Gesundheitsversorgung aktiver und gezielter gestaltet werden, wodurch sich die Kosten senken und bessere Ergebnisse erzielen lassen. Einfacher wird auch die Beteiligung und das Selbstmanagement der Patienten, da sie über bessere Informationen in Echtzeit über ihren Gesundheitszustand verfügen.

Die IVSS hat außerdem eine Analyse darüber vorgelegt, inwieweit in der Telemedizin Informations- und Kommunikationstechnologien (IKT) zum Einsatz kommen, um medizinische Dienstleistungen in abgelegenen Gebieten zu erbringen, ohne dass dadurch der direkte persönliche Kontakt ersetzt wird. Die beiden Arten der Interaktion sollten koordiniert und einander ergänzend eingesetzt werden, stets im Sinne der Patienten.

BPJS Kesehatan führte 2020 telemedizinische Dienstleistungen in Indonesien ein, um im Kontext der COVID-19-Pandemie die direkte medizinische Versorgung durch mobile Anwendungen und Kurzmitteilungsdienste auszugleichen. Zur Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen entwickelt die Behörde derzeit ein System mit künstlicher Intelligenz und Gesichtserkennung (lesen Sie dazu unsere Analyse Künstliche Intelligenz in der sozialen Sicherheit: Hintergründe und Erfahrungen).

Wie auf dem Virtuellen Symposium der IVSS über Informations- und Kommunikationstechnologie in der sozialen Sicherheit erörtert, müssen Verfügbarkeit, Integration und Nutzung von Gesundheitsdaten weiter verbessert werden. Gesundheitsdaten sind sowohl für die Forschung als auch für die Erbringung der Gesundheitsdienste wichtig. Darüber hinaus erlauben sie eine bessere Überwachung des Gesundheitssystems, so dass die öffentlichen Gesundheitsbehörden über genauere Informationen zur Leistungsfähigkeit von Dienstleistern verfügen. Dabei sind allerdings Datenschutz und Datensicherheit streng einzuhalten.

In der Türkei hat sich das webbasierte integrierte System Medula, das als Mittler zwischen der Institution der sozialen Sicherheit und den beauftragten Gesundheitsdienstanbietern dient, als wichtiges Mittel für die Aufrechterhaltung und Erhöhung der Dienstleistungsqualität erwiesen, und es erlaubt zudem eine Datenspeicherung zur Überwachung und Projektion der Gesundheitsausgaben.

In der Republik Korea sind Datengovernance und der IKT-Einsatz ganz entscheidende Instrumente für den Betrieb des Gesundheitsversorgungssystems. Das fortschrittliche Informationsmanagementsystem des NHIS auf IKT-Basis ist mit 42 staatlichen Stellen verbunden. Es enthält personenbezogene Gesundheitsinformationen mit der Anspruchsberechtigung jeder Person, ihren Beitragsaufstellungen und Krankenakten, den durchgeführten Behandlungen und Informationen zu den Gesundheitsdienstanbietern. Diese Daten werden zur Gestaltung persönlicher Gesundheitsdienstleistungen verwendet, als Grundlage für Untersuchungen und für die Politikberatung, und auf sie kann von anderen Institutionen aus zugegriffen werden.

Schlussfolgerungen

Angemessene und passende Finanzierungsmechanismen und Gesundheitsinfrastrukturen sind elementare Mittel, um Fortschritte auf dem Weg zu einer weltweiten universellen Krankenversicherungsdeckung zu erzielen.

Soziale und gesetzliche Krankenversicherungssysteme, ob durch Ein- oder Mehrkassensysteme umgesetzt, spielen eine entscheidende Rolle, wenn es darum geht, die Qualität der Gesundheitsversorgung zu verbessern und allen Bürgerinnen und Bürgern einen gerechten Zugang zu ermöglichen. Bei der Umsetzung stellen sich jedoch verschiedene Herausforderungen, die eine ständige Anpassung an einen schnell sich wandelnden Kontext erforderlich machen.

Zu den größten Herausforderungen, die vielen Ländern gemein sind, gehören das Erreichen aller Bevölkerungsgruppen durch versicherungsbasierte Mechanismen, die Bevölkerungsalterung, der wachsende medizinische Versorgungsbedarf und die Sicherstellung einer tragfähigen Finanzierung. Die Gewichtung dieser Herausforderungen und die Strategien zu deren Bewältigung sind von Land zu Land unterschiedlich.

Bei der Gestaltung des passenden Gesundheitsversorgungssystems gilt es jedoch in allen Ländern stets, die Bedürfnisse der Menschen in den Mittelpunkt zu stellen.

Referenzen und Literaturhinweise