Medical consultation in rural health-care dispensary. Photo: A. Ron

Vor einem solchen Hintergrund hat sich die Demokratische Volksrepublik Laos (in der Folge DVR Laos) das Ziel gesetzt, die allgemeine Krankenversicherung bis 2020 zu verwirklichen. Sie verfolgt zu diesem Zweck eine Strategie, die sich auf die Maximierung des Poolings konzentriert, und zwar sowohl der Risiken als auch der Sozialschutzfinanzen. Parallel dazu soll die operative Effizienz gesteigert werden. Ein Kernelement der Strategie ist der geplante Zusammenschluss bestehender Krankenversicherungssysteme, die derzeit im Rahmen unterschiedlicher Mandate von zwei Ministerien betrieben werden – dem Ministerium für Arbeit und Sozialfürsorge (MfASF) und dem Gesundheitsministerium (GM).

In mehreren Ländern wie der Republik Korea und Japan wurden in den letzten Jahren Krankenversicherungssysteme zusammengelegt. Dieser Schritt wurde in jenen Ländern jedoch unternommen, nachdem der allgemeine Krankenversicherungsschutz erreicht war. Im Gegensatz dazu ist die DVR Laos ein Land mit niedrigem Einkommen, in dem der Großteil der Bevölkerung nach wie vor ohne Krankenversicherung ist. Folglich könnte die Umsetzung dieser Pläne anderen Ländern auf einer ähnlichen Stufe der wirtschaftlichen Entwicklung und mit einer ähnlich geringen Verbreitung der Absicherung im Krankheitsfall wichtige Erkenntnisse und Einsichten eröffnen.

Wenn der geplante Zusammenschluss der sozialen Krankenversicherungssysteme, der in der DVR Laos breite Unterstützung durch die Politik findet, erfolgreich vollzogen werden kann, wird dies zu einer Konsolidierung und Stärkung der Gesundheitspolitik sowie der Akteure und der Kapazität im Gesundheitswesen führen. Er wird das Land besser befähigen, allen Bürgern angemessenen Krankenversicherungsschutz zu bieten.

Der Kontext

1997 wurden in der DVR Laos Nutzergebühren für staatliche Gesundheitseinrichtungen eingeführt. Dieser Schritt resultierte in einem starken Anstieg der von der Bevölkerung selbst zu tragenden Gesundheitsausgaben. Als Reaktion auf steigende Gesundheitsausgaben und als Beitrag zur Verhinderung von Armut richtete die Regierung der DVR Laos vier soziale Krankenversicherungssysteme ein.

Die vier sozialen Krankenversicherungssysteme sind die folgenden:

Beitragsgestützte Pflichtsozialversicherungssysteme

Es gibt zwei beitragsgestützte Pflichtsozialversicherungssysteme, die neben Geldleistungen der sozialen Sicherheit Krankenversicherung bieten:

- das Amt für soziale Sicherheit (ASS) für Arbeitnehmer im Privatsektor.

- die Staatliche Behörde für soziale Sicherheit (SBSS) für Beschäftigte im öffentlichen Sektor (einschließlich Polizei und Militär).

Beitragsgestützte freiwillige soziale Krankenversicherung

- Gemeinschaftsgestützte Krankenversicherung (GGKV) für Erwerbstätige im informellen Sektor und Selbständige, die jedoch nur Leistungen im Bereich der Gesundheitsversorgung bietet.

Nicht beitragsgestütztes Sozialhilfesystem

- So genannte Gesundheitsvorsorgefonds (GVF). Sie werden derzeit von bilateralen Gebern sowie Finanzierungsbanken finanziert und durch externe Partner sowie nichtstaatliche Organisationen umgesetzt. Das GM verlangt, dass die Mittel für den Kauf einer GGKV-Mitgliedschaft für Familien mit niedrigem Einkommen verwendet werden.

Die Zusammenarbeit zwischen dem MfASF, dem GM und den großen Entwicklungspartnern – der Internationalen Arbeitsorganisation und der Weltgesundheitsorganisation – hat dazu geführt, dass die drei beitragsgestützten Sozialversicherungssysteme sehr ähnlich gestaltet sind. Alle Systeme bieten der versicherten Person und ihren Familienangehörigen Schutz. Die Krankenversicherung deckt die ambulante und die stationäre Versorgung ab, und zwar ohne Zuzahlungen oder Beschränkungen der Inanspruchnahmen oder der erbrachten Leistungen. In allen beitragsgestützten Systemen ist die Kopfpauschale die primäre Zahlungsmethode. In den Informationssystemen werden die gleichen Klassifizierungscodes verwendet.

Mit der Herstellung dieser Kompatibilität wurde hauptsächlich das Ziel verfolgt, zu einem späteren Zeitpunkt den Übergang zur allgemeinen Deckung zu erleichtern. Im August 2009 erstreckte sich die Deckung durch die vier Sozialschutzsysteme alles in allem auf etwa 465.000 Personen oder 7,82 Prozent der Gesamtbevölkerung der DVR Laos von 6 Millionen.

Tabelle 1 zeigt den aktuellen Stand und die Hauptmerkmale der vier Systeme und ihrer Zielgruppen.

Reformanstrengungen

Um die Reform zu vollziehen, verfolgte die DVR Laos einen zweigleisigen Ansatz: Zum einen wurde die soziale Krankenversicherung für Arbeitnehmer im formellen und informellen Sektor eingeführt und ausgeweitet. Parallel dazu wurden Mechanismen für die Deckung der Ärmsten durch Sozialhilfe entwickelt. Nach acht Jahren getrennter, aber langsamer Entwicklung beitragsgestützter Krankenversicherungssysteme wurde der Schritt zum Zusammenschluss der Systeme durch politischen Willen und die Erkenntnis vorangetrieben, wie groß die Herausforderung der Ausweitung der Deckung bei jedem der vier Systeme ist.

Der politische Wille kam beispielsweise zum Ausdruck:

1. im Sechsten Nationalen Plan für Soziale Entwicklung (2006 - 2010), in dem Gesundheit als einer der vier Entwicklungssektoren bezeichnet und die allgemeine Krankenversicherung sowie chancengleicher Zugang bis 2020 gefordert wird;

2. in einer Reihe von Beschlüssen des Achten Parteikongresses zur Finanzierung der Gesundheitsversorgung einschließlich der Ausweitung der sozialen Krankenversicherung auf den informellen Sektor; sowie

3. in der Aufforderung des Ministerpräsidenten an das MfASF und das GM von März 2009, den Zusammenschluss aller Sozialschutzsysteme auf den Weg zu bringen.

Wichtig war, dass die Regierung die positiven Auswirkungen erkannte, welche die Systeme bislang gehabt haben. Die Inanspruchnahme des Gesundheitswesens hat beträchtlich zugenommen. Tabelle 2 zeigt Vergleichsdaten für die Inanspruchnahme des Gesundheitswesens auf nationaler Ebene (geschätzt) sowie über das ASS und die GGKV.

Außerdem konnten die Beiträge der Versicherten an die staatlichen Gesundheitseinrichtungen substantiell gesteigert werden, während die Eigenzahlungen der Bürger, welche vorwiegend an nicht regulierte private Anbieter fließen, sanken.

Die Schwächen der Systeme wurden ebenfalls erkannt. Beim ASS werden die Meldungs- und die Beitragspflicht schlecht erfüllt, sodass sich die Deckung nur auf ein Drittel der festangestellten Arbeitnehmer im privaten Sektor erstreckt. Die Mitgliedschaft ist obligatorisch, aber die Rechtsgrundlage für das ASS (Dekret 207) enthält keine Sanktionen, um einen Arbeitgeber zu zwingen, Arbeitnehmer anzumelden und regelmäßig Beiträge zu zahlen. Bislang ist das ASS in der Hauptstadt Vientiane und drei Provinzen tätig, die ausgewählt wurden, weil es dort große Unternehmen des Privatsektors gibt. Wegen der hohen Betriebskosten für eine relativ kleine Zahl von Nutznießern steht das ASS einer Expansion auf weitere Provinzen ablehnend gegenüber.

Alle öffentlichen Bediensteten werden von der Regierung (als Arbeitgeber) bei der SBSS angemeldet, und sie soll in allen Provinzen und Bezirken tätig sein. Das System nach Dekret 70 wurde bislang jedoch lediglich in der Hauptstadt Vientiane und der Provinz Vientiane umgesetzt, während in den anderen Provinzen weiterhin das vorhergehende System der Erstattung von Gesundheitsausgaben gilt (das im Vergleich zu dem Teil der Bevölkerung, bei dem die Deckung durch das neue Kopfpauschalensystem erfolgt, mit höheren Ausgaben pro Person verbunden ist).

In der GGKV zeigt sich die geringe Einhaltung der Regeln in der Form verspäteter Zahlungen. Manche Familien nehmen die Zahlungen wieder auf, wenn sie Gesundheitsversorgung benötigen. GGKV-Mitglieder zählen nicht zu den wohlhabenderen Erwerbstätigen in der informellen Wirtschaft. Bei ihnen handelt es sich zumeist um Familien mit niedrigem Einkommen, von denen viele so knapp über der Armutsgrenze liegen, dass sie keine regelmäßigen Beiträge zahlen können. Die Regierung hat erkannt, dass ihre Beiträge subventioniert werden müssen, weil bei ihnen das Risiko besteht, dass sie infolge häufiger hoher und unberechenbarer Gesundheitsausgaben verarmen. Die Ausweitung der Deckung in der GGKV wurde durch die planlose Ausweitung der GGKV auf der nationalen Ebene behindert, die erfolgte, bevor eine solide Deckung auf der Dorf- und Bezirksebene erreicht war. Ein Grund für diese Entwicklung war ein Mangel an ausgebildetem Personal für die Einführung der GGKV an neuen Standorten. Dies ist jedoch ein häufig anzutreffendes Problem: Alle beitragsgestützten Systeme leiden unter einem Mangel an ausgebildetem Personal, insbesondere auf der Provinz- und Bezirksebene.

Der angestrebte Zusammenschluss der sozialen Krankenversicherungssysteme dient deshalb den folgenden Zielen:

- Konsolidierung und Steigerung der fachlichen Kapazität für die Einführung neuer Rechtsvorschriften und die bessere Information der Öffentlichkeit;

- Erhöhung der Mitgliederzahl, wobei Subventionen für Personen unterhalb und nahe der Armutsgrenze benötigt werden, um zu verhindern, dass diese aufgrund ihrer Gesundheitsausgaben verarmen;

- Steigerung der Inanspruchnahme, um die Gesundheit zu verbessern, den ungedeckten Bedarf zu verkleinern und das Erreichen der Millenniums-Entwicklungsziele zu erleichtern;

- Ausweitung der Deckung, um das Einnahmenpotenzial von Vorauszahlung und Kopfpauschalen für die Anbieter von Gesundheitsleistungen zu vergrößern.

Was wird der Zusammenschluss bewirken?

Vor dem Hintergrund des längerfristigen Ziels der Verwirklichung der allgemeinen Deckung dürfte der Zusammenschluss Folgendes bewirken:

- mehr Chancengleichheit und Solidarität für alle Bevölkerungsgruppen durch die maximale Zusammenlegung von Risiken und Sozialschutzfinanzen;

- mehr Effizienz bei der Verwaltung des Sozialschutzes;

- die Schaffung eines einheitlichen Fonds mit angemessenen Reserven und Mittelzuteilungen für kostenaufwändige Versorgung, Gesundheitsförderung, Prävention sowie geeignete Forschung und Dokumentation und

- die Gewährleistung der Portabilität im Sozialschutz zwischen der Erwerbstätigkeit im öffentlichen, privaten und informellen Sektor sowie als Selbstständige.

Nach dem vorgeschlagenen Zusammenschluss wird eine einzige Behörde, das Nationale System der Sozialen Sicherheit, für die Registrierung von Versicherten aus allen Bevölkerungsgruppen und das Einziehen ihrer Beiträge zuständig sein (siehe Abbildung 1). Der Nationale Soziale Krankenversicherungsrat wird eine dreigliedrige Struktur aufweisen, die mit den derzeitigen Medizinischen Beiräten des ASS und der SBSS kompatibel sein und die angemessene Vertretung des informellen Sektors, der Anbieter von Gesundheitsleistungen und der Zivilgesellschaft gewährleisten wird. Das GM wird die Zuständigkeit für die Ausarbeitung der Gesundheitspolitik behalten.

Voraussetzungen und Risiken

Wichtige Voraussetzungen für den vorgeschlagenen Zusammenschluss sind finanzielle Unterstützung, die Akzeptanz höherer Versorgungsqualität durch Anbieter von Gesundheitsleistungen, geeignete Rechtsvorschriften sowie adäquate fachliche Kapazität durch die Konsolidierung und Stärkung aller Fachkräfte in einem einzigen institutionellen Rahmen. Die Systeme für den Sektor mit Festanstellung bieten vielfältige monetäre Leistungen sowie Gesundheitsversorgung. Zu den monetären Leistungen zählen eine Altersrente, Einkommensersatz bei krankheitsbedingter kurzzeitiger Abwesenheit vom Arbeitsplatz, Invalidität und Mutterschaft, Hinterbliebenenleistungen und Sterbegeld. Der große Leistungsumfang wird nach jeglichem Zusammenschluss beibehalten werden müssen. Zukünftig sollen zusätzliche Sozialschutzleistungen wie Altersrente und Sterbegeld für alle Bevölkerungsgruppen einschließlich Personen in der informellen Wirtschaft verfügbar sein.

Potenzielle Einnahmequellen für Subventionen umfassen Gesundheitsvorsorgefonds und zusätzliche staatliche Mittel. Andere potenzielle Einnahmequellen sind eine Anhebung der Kraftfahrzeugsteuer zur Unterstützung der Behandlung von Straßenverkehrsunfallverletzungen und Einnahmen aus Strafen für verspätete Beitragszahlungen.

Um der unzureichenden Einhaltung von Vorschriften sowie Beitragspflichten entgegenzuwirken und die institutionellen Organisationsformen zu verbessern, ist geplant, ein Gesetz über soziale Sicherheit und sozialen Gesundheitsschutz in Kraft zu setzen und zwischen 2015 und 2020 schrittweise einzuführen. Der Dringlichkeitsgrad, der der Ausarbeitung des Gesetzes beigemessen wird, soll die Gefahr abwehren, dass sich bestehende Sozialschutzsysteme verfestigen und reformresistent werden.

Zwei Optionen für den Zusammenschluss

Derzeit werden zwei Optionen für den Zusammenschluss diskutiert. Nach einer ersten Phase, in der das laotische Nationale System der sozialen Sicherheit und die Nationale Soziale Krankenversicherungskasse auf nationaler Ebene eingeführt werden sollen, könnten die bestehenden SBSS-Büros im gesamten Land zur Registrierung und Beitragseinziehung für alle Systeme genutzt werden. Dies würde die rasche Ausweitung der SBSS-Reform voraussetzen, was jedoch bis 2012 geschehen könnte. Alternativ könnte nach der Einrichtung der neuen nationalen Institutionen die Zusammenlegung von Aufgaben auf einen Prozess der Ausweitung der Deckung bei den drei beitragsgestützten Systemen und den GVF folgen. In diesem Fall könnte die Absicherung im Krankheitsfall für die Hälfte der Provinzen 2014 verwirklicht sein.

Quellen:

Carrin, G., James, C. 2005. „Soziale Krankenversicherung: Schlüsselfaktoren für den Übergang zu universeller Deckung“, in Internationale Revue für Soziale Sicherheit , Jg. 58, Nr. 1.

Schremmer, J., et al. 2009. „Ausweitung der Absicherung im Krankheitsfall: potenzielle Verknüpfungen zwischen gesetzlichen sozialen Sicherungssystemen und gemeinschaftsgestützten Sozialschutzeinrichtungen“, in Internationale Revue für Soziale Sicherheit , Jg. 62, Nr. 1.

Ron, A., Bayarsaikhan, D., Sein, T. , (Hrsg.). 2005. Social health insurance: Selected case studies from Asia and the Pacific (SEARO regional publication Nr. 42). Manila und New Delhi, Weltgesundheitsorganisation, Regionalbüros für Südostasien und den Westpazifik.