Photo: Bill & Melinda Gates Foundation

Nachdem die Deckung des formellen Sektors (5 Prozent der Bevölkerung) der ruandischen Regierung keine weiteren Probleme verursachte, gelang es auch, die im informellen Sektor und in der Landwirtschaft Beschäftigten durch eine Gesundheitsversorgung abzudecken.

Im Bestreben um eine universelle Deckung wurde der Großteil der Bevölkerung mit einer Krankenversicherung auf Gemeindeebene (Community Based Health Insurance, CBHI) versorgt, und diese gewährt nun einen finanziellen Schutz und einen Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen. Mit innovativen Konzepten wie Solidarität in den Gemeinden und aktiver Beteiligung konnten auch die ärmsten und am meisten benachteiligten Bevölkerungsteile voll in das Krankenversicherungssystem eingebunden werden.

Tabelle 1 zeigt die rasante Ausweitung der Deckung durch die Krankenversicherung auf Gemeindeebene und die Nutzung der Dienstleistungen im Zeitraum 2003–2010.

1999 wurde in drei Distrikten ein Krankenversicherungssystem auf Gemeindeebene als Pilotversuch eingeführt, wobei die Prämien bei 2500 RWF (3500 RWF pro Haushalt) lagen. Nachdem die Ergebnisse sehr zufriedenstellend ausgefallen waren, wurde das System 2005 auf alle Distrikte ausgeweitet. Von 2005 bis 2011 betrug die Prämie 1000 RWF. Tabelle 2 zeigt die schrittweise Einführung im Zeitverlauf.

Die rasche Ausweitung der Deckung und die durch die Bezuschussung niedrigen Beiträge von 1000 Ruanda-Francs (RWF) (ungefähr 1,67 USD) pro Versicherten und Jahr führte jedoch zu einer finanziell nicht mehr tragfähigen Situation. Die durch Beiträge generierten Einnahmen erwiesen sich als ungenügend und führten zur einer Verschuldung gegenüber den Distriktkrankenhäusern für die erbrachten Leistungen.

Auf der Grundlage des vom Gesundheitsministerium und der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegebenen Berichts Rwanda Health Financing Systems Review: Options for Universal Coverage  von 2008 wurden strategische Maßnahmen definiert, um die Schwächen des Krankenversicherungssystems auf Gemeindeebene zu beheben.

Die im Bericht beschriebenen Probleme können wie folgt zusammengefasst werden: ungenügende Finanzmittel der Risikoausgleichsfonds sowohl der Distrikte als auch auf Landesebene; schwache Ausgleichsmechanismen; mangelndes Personal; beschränkte Führungsfähigkeiten; möglicher Missbrauch auf verschiedenen Ebenen des Systems (Leistungsempfänger und Dienstanbieter); sowie zahlreiche Personen im informellen Sektor, die nur über beschränkte Möglichkeiten verfügen, Beiträge zu entrichten, und nicht leicht identifizierbar sind.

Verfahren zur Reform der Krankenversicherung auf Gemeindeebene

Ziel der Reform der Krankenversicherung auf Gemeindeebene war die Entwicklung und Stärkung des ruandischen Krankenversicherungssystems auf Gemeindeebene, wobei allgemeiner auch die Erschwinglichkeit einer Gesundheitsversorgung für die Bevölkerung verbessert, die Haushalte gegen finanzielle Risiken durch Krankheiten geschützt und die soziale Integration im Gesundheitssektor gefördert werden sollten.

Zu diesem Verfahren gehörten mehrere, miteinander verbundene Schritte:

• Vom Gesundheitsministerium geplante strategische Entwicklung in Zusammenarbeit mit der CBHI-Arbeitsgruppe : Für die Leitung des Reformverfahrens ernannte das Gesundheitsministerium ein erweitertes CBHI-Team aus Entscheidungsträgern und Entwicklungspartnern. Das erweiterte Team wurde vom CBHI-Team des Gesundheitsministeriums und allen Partnern der Gesundheitsfinanzierung, einschließlich Vertretern von Entwicklungspartnern aus allen 30 Distrikten des Landes geführt. Für die Sitzungen wurden auch Vertreter der Zivilgesellschaft und der Regierung konsultiert.
• Schuldenbremse : Im Hinblick auf die wachsenden Schulden der CBHI führte das Finanzministerium eine Buchprüfung für jeden Distrikt durch und beglich alle nachgewiesenen ausstehenden Schulden aus Regierungsmitteln. Zugleich fand eine intensive Schulung des Personals und eine Rekrutierung neuer Mitarbeiter für die CBHI statt.
• Verwendung historischer Daten und bewährter Entscheidungsprozesse : Das Finanzministerium führte eine Studie zur Abschätzung der jährlichen Pro-Kopf-Kosten für 2008 durch. Auf der Grundlage des Ergebnisses von 2900 RWF wurde die Reform in die Wege geleitet, und neue inflationsbereinigte Beiträge, eine Ausweitung des Leistungsangebots und eine Strategie für das „Wandern“ von Patienten wurden festgelegt.
• Aufbau einer landesweiten Ubudehe-Datenbank : „Ubudehe“ ist eine private Initiative, die durch kollektives Handeln die Beteiligung der Bürger fördern will. Die nationale Haushaltsklassifizierung wurde aufgrund von gesammelten Daten zum sozioökonomischen Status und von Aussagen von Dorfbewohnern vorgenommen. Dieselbe Klassifizierung wurde bereits für die Verteilung sozioökonomischer Hilfen verwendet. Da nach dieser Methode zum ersten Mal nicht nur Leistungen verteilt, sondern auch Beiträge erhoben wurden, mussten Genauigkeit und Qualität der Informationen noch einmal überprüft werden.
• Öffentliche Bekanntgabe und politische Unterstützung der neuen Strategie:  Im Dezember 2010 stellte Präsident Paul Kagame die neue Strategie öffentlich vor und sicherte eine Unterstützung von höchster Ebene zu. Zugleich wurde die Strategie (Rwanda Community Based Health Insurance Policy, 2010) offiziell verabschiedet, und im Juli 2011 begann die Umsetzung.

Kern der Strategie

Hauptziel der neuen Strategie war die Entwicklung und Stärkung des ruandischen Krankenversicherungssystems auf Gemeindeebene, wobei allgemeiner auch die Erschwinglichkeit einer Gesundheitsversorgung für die Bevölkerung verbessert, die Haushalte gegen finanzielle Risiken durch Krankheiten geschützt und die soziale Integration im Gesundheitssektor gefördert werden sollten.

Die Strategie beinhaltete elf Maßnahmen, mit denen dieses Ziel erreicht werden sollte. Die Maßnahmen ergaben sich aus den Defiziten der bisherigen Strategie, und sollten durch Initiativen erreicht werden, die der neuen Strategie entsprechen.

Tabelle 3 zeigt eine Übersicht über die Probleme, die mit der Reform angegangen werden sollen, und die entsprechenden Maßnahmen und Initiativen. Zahlreiche dieser Probleme betreffen das Tagesgeschäft des CBHI-Systems: die Verbesserung von Arbeitsabläufen und den Ausbau der Systemkapazitäten auf allen Ebenen.

Die Reformen mit den direktesten Auswirkungen auf die Bevölkerung waren: (1) Einführung eines gestuften Beitragssystems je nach Zahlungsfähigkeit; und (2) Ermöglichung des „Wanderns“ von Patienten, damit diese in Notfällen und anderen gerechtfertigten Fällen Dienstleistungen in Distrikten außerhalb ihres Heimatdistrikts nutzen können.

Vor der Reform lag der Beitrag einheitlich bei 1000 RWF (1,67 USD), wobei die Regierung einen Zuschuss in derselben Höhe dazugab. Mittellose waren durch eine Kombination von Regierungszuschuss und Gönnerunterstützung gedeckt. Tabelle 4 zeigt die neuen Beiträge und den Anteil der Bevölkerung in jeder Kategorie.

Schwierigkeiten bei der Umsetzung der Reform

Die Umsetzung des Reformverfahrens begegnete zahlreichen Schwierigkeiten:

• Entwicklung und Validierung einer Datenbank zur Einkommenserfassung : Eine solche Datenbank ist unerlässlich für gerechte Beiträge in einem Land mit einem sehr kleinen formellen Sektor. Obwohl bereits ein Jahr früher als geplant fertiggestellt, waren die Datenerfassung, Dateneingabe, Datenqualität und Datenvalidierung zunächst nur eingeschränkt möglich, sodass die Datenbank erst verspätet genutzt werden konnte. Auch musste das bisherige Instrument an die neuen Bedürfnisse angepasst werden.
• Sicherstellung einer kontinuierlichen Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen während des Übergangs : Die Strategie wurde wie geplant mit Maßnahmen zur Schuldenbremse umgesetzt, damit die Menschen weiterhin ihre alten CBHI-Mitgliedskarte nutzen konnten. Das Gesundheitsministerium informierte die Bevölkerung und instruierte die Dienstanbieter dahin gehend, dass es keinen Unterbruch im Dienstleistungsangebot geben dürfe.
• Einbruch der Deckungsquote und langsame Neuaufnahme von CBHI-Mitgliedern : Während der sechs Monate des Übergangs zur neuen Strategie waren zahlreiche Spekulationen im Umlauf, und einige Menschen verlegten sich darauf, erst einmal abzuwarten. Viele erneuerten ihre Mitgliedschaft zu den neuen Beiträgen erst einmal nicht, während andere auf die Ermittlung der Einkommenskategorie warteten, was in allen Distrikten zu sehr niedrigen Deckungsquoten führte. Der Landesausgleichsfonds deckte die finanzielle Lücke während des Übergangs. Durch die intensivierte Aufklärungskampagne und den Einsatz der lokalen Behörden stieg die Deckungsquote jedoch schnell wieder auf 85 Prozent.
• Beschränkte Kapazitäten auf Distriktebene zur Umsetzung der neuen Strategie : Das gesamte Personal wurde nach dem CBHI-Protokoll geschult, die CBHI-Abteilung des Gesundheitswesens supervisierte alle Tätigkeiten, und es wurde neues Personal eingestellt. Es wurde auch ermittelt, wie viel lokales Personal neu nötig war, damit die Versicherten tatsächlich auch mit effizienten Dienstleistungen versorgt werden können.

Wichtigste Lehren aus dem Reformverfahren

• Eine starke Führung und eine gute Lenkung  auf höchster politischer Ebene sowie eine gute Zusammenarbeit zwischen den Regierungsstellen sind entscheidend für eine erfolgreiche Umsetzung einer solchen Strategie.
• Plattformen für den sozialen Dialog  fördern nicht nur die Unterstützung der neuen Strategie, sondern auch die gesellschaftliche Akzeptanz, die Beteiligung der Gemeinden und die Schaffung einer Stelle, wo die Bürger ihre Meinung äußern und ihre Anliegen vorbringen können.
• Eine dezentrale Organisation und das Engagement lokaler Führungspersönlichkeiten  sind wichtige Elemente, die zum Erfolg der neuen Strategie beitragen. Die Umsetzung beruht auf einem starken gesellschaftlichen Netz, einer breiten Information, einer guten Koordination und dem Willen der Behörden, den Wandel mitzutragen. Mit einer dezentralen Organisation können auch schneller und effizienter Daten zur Einkommenserfassung in den Distrikten gesammelt werden.
• Verbesserung der Fähigkeiten der umsetzenden Akteure  sowohl auf Landes- als auch auf Gemeindeebene. Die jeweiligen Aufgaben der verschiedenen Beteiligten müssen vorher klar festgelegt sein, damit alle Bereiche abgedeckt sind. Die Flexibilität und Einsatzbereitschaft der Entwicklungspartner bei der technischen und finanziellen Hilfestellung sind im Übergangsprozess sehr wertvoll.
• Ein Strategiewechsel ist ein komplexer Prozess , der sorgfältig geplant und verwaltet werden muss, wenn Übergangseffekte reduziert beziehungsweise vermieden werden sollen. Die umsetzenden Akteure sollten die Auswirkungen der Strategie im Vorfeld analysieren und bei möglichen negativen Folgen Pläne für deren Eindämmung bereithalten sowie die Unterstützung von allen Seiten für die neue Strategie anstreben. Entscheidend für den Übergang ist demnach ein gut entwickeltes Übergangs-Management.

Aktueller Stand

Nach dem anfänglich zögerlichen Anstieg der CBHI-Versichertenzahlen und einigen Anlaufschwierigkeiten bei der Einführung der Strategie wuchs die Deckung auf 91 Prozent, sodass die landesweite Deckung durch eine Krankenversicherung insgesamt 96 Prozent beträgt. Der jüngst entwickelte Strategische Plan III für den Gesundheitssektor Ruandas 2013–2017 konzentriert sich auf die Überprüfung des Leistungsangebots, damit dieses besser an die Bedürfnisse angepasst wird, die CBHI tragfähig bleibt und die finanzielle Kapazität der Institutionen für den Betrieb des Gesundheitswesens gestärkt wird, sodass die Erfolge der Krankenversicherung auf Gemeindeebene innerhalb des nationalen Systems weiter gefestigt werden können.

Autoren

Andrew Makaka, Direktor der Finanzierung des Gesundheitswesens, Gesundheitsministerium, Ruanda; Sarah Breen, Overseas Development Institute Fellow, Gesundheitsministerium, Ruanda; Dr. Agnes Binagwaho, Gesundheitsministerin, Ruanda.

Die Autoren bedanken sich bei ihren Partnern von GIZ Health Rwanda, bei Olivia Nieveras und bei Theoneste Twahirwa für ihre fachlichen Hinweise.