Der über 2000 Seiten umfassende Gesetzestext bewirkt einschneidende Änderungen bei der Regulierung des Krankenversicherungsmarkts, bei der Förderung präventiver Gesundheitsmaßnahmen und bei der Schaffung des ersten nationalen Versicherungsprogramms für Langzeitpflege. Er führt zudem zu umfangreichen Regierungsinvestitionen für die Effizienzprüfung medizinischer Behandlungen und pharmazeutischer Produkte. Aufgrund der Komplexität des Gesetzes soll es nur schrittweise umgesetzt werden, wobei einige Maßnahmen sofort in Kraft treten und andere bis 2019.

Kostendämmung

Ein wichtiger Anlass für die Reform des Gesundheitswesens besteht darin, die rasant steigenden Kosten zu dämmen. Der Haushalt der Vereinigten Staaten ist in den vergangenen 10 Jahren aus den schwarzen Zahlen in ein Defizit von 13 Billionen USD gerutscht. Politische Gegner schürten die Ängste der Bürger vor einer wachsenden Staatsverschuldung durch die Gesundheitsreform, wodurch die Verabschiedung des Gesetzes erheblich erschwert wurde. Das Congressional Budget Office  (die unabhängige Behörde, welche die durch neue Gesetze entstehenden Kosten abschätzt) geht davon aus, dass das Reformgesetz das Defizit innerhalb der nächsten 20 Jahre um mehr als 1 Billion USD senken wird.

Eine der von Medicare erwarteten Einsparungen besteht darin, dass die Ärzte nicht mehr für jeden Dienst oder jede Behandlungseinheit getrennt bezahlt werden, sondern "gebündelt", wie zum Beispiel für eine vollständige Behandlung von Bluthochdruck. Die Bezahlung für qualitative Ergebnisse, die Besteuerung großzügiger Arbeitgeberversicherungen und die Intensivierung des Wettbewerbs zwischen privaten Trägern durch staatliche Versicherungsbörsen (siehe weiter unten) sind nur einige Beispiele, wie die Kosten für die Bürger, die Arbeitgeber und die ganze Nation gesenkt werden sollen.

Politik und Reformen

Der Kongress verabschiedete das wichtige Gesetzespaket erst nach einem Jahr intensiver Verhandlungen zwischen Repräsentantenhaus und Senat sowie nach einer lebhaften öffentlichen Debatte, bei der alle größeren Interessenverbände – Ärzte, Krankenhäuser, Krankenversicherer, Arzneimittelhersteller usw. – ihre Positionen in den Medien vertraten. Gesundheitsexperten weisen darauf hin, dass ein großer Unterschied zwischen Obamas Anstrengungen für eine Gesundheitsreform und denjenigen Präsident Clintons, die 1994 scheiterten, in der Haltung der Arbeitgeber- und Industrievertreter liegt. Im Gegensatz zur fast einhelligen Ablehnung des Reformprogramms von Clinton brachten Arbeitgeber und Industrie dieses Mal aktiv Alternativen ein, da sie alarmiert waren durch die ständig wachsenden Gesundheitsausgaben, die sich gegenwärtig auf 16 Prozent des BIP belaufen, den höchsten Anteil innerhalb der OECD. Die Wettbewerbsfähigkeit der amerikanischen Wirtschaft stand unter starkem Druck, und die Gesundheitskosten waren eine große Hürde, die nun überwunden werden konnte.

Die Abgeordneten der Republikaner und der Demokraten prägten sowohl die Debatte, reagierten aber auch auf die Wähler. Die Demokraten, die im Weißen Haus, im Senat und im Repräsentantenhaus die Kontrolle hatten, versuchten, die öffentliche Meinung zu beeinflussen und so viele Reformpunkte wie möglich anzugehen. Die globale Wirtschaftskrise, die hohe Arbeitslosigkeit und die Kriege im Irak und in Afghanistan verursachten jedoch ein großes Haushaltsdefizit und führten zu einem Rückschlag, den die Republikaner ausnutzten. Für zwei der umstrittenen Punkte im Gesetz setzten sich die Demokraten zusammen mit dem Präsidenten stark ein: 1) die "öffentliche Option", mit der Bürger unter 65 Jahren eine Versicherung durch Medicare erwerben können, falls keine andere Option verfügbar ist, und 2) die Versicherungspflicht für alle Amerikaner. Die Konservativen, die an eine Regierung mit beschränkten Befugnissen glauben, schürten Ängste, wonach die Reform zu einem größeren Defizit, höheren Steuern, staatlich finanzierten Abtreibungen und mehr "Regierungseinmischung" in das Gesundheitswesen führen würde. Nun sei der "Sozialismus" endgültig in den Vereinigten Staaten angekommen.

Die Republikaner entdeckten jedoch, dass bedeutende gemäßigte Demokraten in Repräsentantenhaus und Senat ebenfalls über das wachsende Haushaltsdefizit besorgt waren. Die Demokraten rangen sich zu einem Kompromiss durch, die öffentliche Option zugunsten einer breiteren Unterstützung durch gemäßigte Demokraten fallenzulassen, worauf wiederum andere Abgeordnete der Demokraten vehement Einspruch erhoben.

Trotz der aktiven Beteiligung aller wichtigen Interessenvertreter in den Verhandlungen zur Gesundheitsreform konnte im Kongress kein Konsens der zwei Parteien erreicht werden; das Reformgesetz wurde mit 219 zu 212 Stimmen angenommen. Alle 178 Republikaner stimmten dagegen, ab auch 34 Demokraten.

Ausweitung der Krankenversicherungsdeckung

Zu den wichtigsten Zielen des neuen Gesetzes gehört, dass die gesamte Bevölkerung versichert werden soll. Ab 2014 untersteht jeder Bürger der Versicherungspflicht, mit Ausnahme derjenigen, die religiöse oder andere zulässige Vorbehalte geltend machen können. Nichtversicherte haben jährliche eine Buße von entweder 695 USD pro Person oder 2,5 Prozent des Haushaltseinkommens zu entrichten, und zwar den jeweils größeren Betrag.

Das Medicaid-Programm, das nach einer Einkommensprüfung Gesundheitsleistungen für Personen mit niedrigem Einkommen anbietet, wird auch auf Personen unter 65 Jahren ausgeweitet, sofern ihr Einkommen 133 Prozent der offiziellen Armutsgrenze nicht übersteigt. Durch die Ausweitung von Medicaid werden schätzungsweise 16 Millionen Personen neu versichert und es wird eine allgemeine Anspruchsgrenze für alle Bundesstaaten eingeführt, sodass Erwachsene ohne abhängige Kinder nicht mehr vom Programm ausgeschlossen werden (wie bereits unter den vorgängigen Medicaid-Bestimmungen haben nicht registrierte Immigranten auch jetzt keinen Anspruch auf diese ausgeweitete Versicherungsdeckung). Personen mit Einkommen über 133 Prozent der Armutsgrenze, die keinen Zugang zu einer vom Arbeitgeber finanzierten Versicherung haben, können sich über eine der neu geschaffenen staatlichen Versicherungsbörsen versichern.

Die Bundesstaaten sind verpflichtet, solche Versicherungsbörsen einzurichten, an denen Einzelne sich versichern und Kleinunternehmer Verträge abschließen können, um ihre Angestellten zu decken. Zur großen Enttäuschung vieler Fürsprecher der Gesundheitsreform müssen die öffentlichen Versicherungsbörsen dabei keine staatliche Versicherung anbieten, die mit den privaten Trägern in Wettbewerb treten könnte. Die in der Börse vertretenen Krankenversicherungen werden jedoch Leistungen anbieten müssen, die einer Reihe von Standards genügen. Die Versicherer müssen mindestens vier Policen mit unterschiedlichen Beiträgen, Selbstbehalten und Leistungsumfängen anbieten. Die vier Angebote umfassen die wichtigsten Gesundheitsleistungen und weisen Kostenerstattungssätze zwischen 60 und 90 Prozent für weiterführende Behandlungen auf.

Die Bundesregierung subventioniert die Prämien von Familien mit Einkommen zwischen 100 und 400 Prozent der offiziellen Armutsgrenze. Arbeitnehmer, die bereits über ihren Arbeitgeber versichert sind, haben jedoch keinen Anspruch auf Prämiensubventionen, außer wenn das Programm des Arbeitgebers bestimmten neuen Vorgaben nicht genügt. Zudem ist im Gesetz ausdrücklich festgehalten, dass die Subventionen nicht für die Versicherung einer Abtreibung gelten. Die Ablehnung einer Finanzierung der Versicherung von Abtreibungen wurde zu einem großen Streitpunkt und gefährdete eine Zeit lang die Verabschiedung des Gesetzentwurfs durch den Kongress.

Neuregulierung des Markts für Privatversicherungen

Private Versicherer dürfen Kunden nicht mehr wegen Vorerkrankungen ablehnen. Unter den neuen Bestimmungen dürfen die Träger niemanden mehr aus Gründen des Gesundheitszustands ablehnen und auch nicht wegen eines gegenwärtigen oder vergangenen Gesundheitszustands und des Geschlechts höhere Prämien verlangen. Die Versicherungen können keine Obergrenze für Versicherungsleistungen über die gesamte Lebenszeit eines Versicherten mehr festlegen und die Versicherung nur mehr im Betrugsfall kündigen. Junge Erwachsene bis 26 Jahre können über ihre Eltern versichert bleiben, während sie zuvor oft nicht gedeckt waren, wenn sie nach Ausbildungsabschluss noch keine Stelle gefunden hatten.

Eine weitere wichtige Neuerung besteht darin, dass Krankenversicherungen angeben müssen, welchen Anteil der Beiträge sie für medizinische Dienste ausgeben, und dass sie dem Kunden eine Rückvergütung anbieten müssen, falls die vom Versicherungsprogramm gedeckten Behandlungen und Dienste weniger als 80 bis 85 Prozent des Beitrags ausmachen. Das Gesetz postuliert auch ein System zur Kontrolle der vorgeschlagenen Beitragserhöhungen. Wenn diese sich als nicht gerechtfertigt erweisen, wird die entsprechende Versicherung von den staatlichen Versicherungsbörsen ausgeschlossen. Die Regierung plant eine Website, auf der die Bürger sich über die verschiedenen Krankenversicherungen informieren und eine solche auswählen können. Die Krankenversicherungsprogramme müssen bei der Präsentation von Beiträgen und Leistungsumfängen den Regierungsvorgaben folgen.

Weitere Neuerungen: work in progress

Aufgrund der politisch und finanziell komplexen Struktur des Gesundheitsreformgesetzes ist es kaum überraschend, dass einige wichtige Neuerungen noch in einer öffentlichen Debatte geklärt werden müssen. Ein Beispiel einer solchen Neuerung ist die CLASS-Verordnung, die landesweit ein freiwilliges Versicherungsprogramm für Langzeitpflege- und Unterstützungsdienste ausserhalb von Institutionen einführt. Nach der fünf Jahre dauernden Einführungsphase soll das Programm Personen mit funktionellen Einschränkungen eine Geldleistung von geschätzten 50 USD pro Tag auszahlen, damit sich diese nichtmedizinische Dienste und Hilfen leisten können, um weiter zu Hause bleiben zu können. Das Programm wird durch freiwillige Lohnabzüge finanziert: Alle beschäftigten Erwachsenen nehmen automatisch daran teil, wenn sie sich nicht entscheiden auszutreten. Damit haben die Vereinigten Staaten den ersten Schritt getan zur Schaffung einer landesweiten Langzeitpflegeversicherung.

Ebenfalls große Änderungen kommen auf den Bereich der Prävention zu. Neu wird ein Nationaler Rat für Prävention, Gesundheitsförderung und Gesundheitswissenschaften geschaffen, der alle landesweiten Vorsorgetätigkeiten koordiniert. Der Rat soll eine nationale Strategie entwickeln, um die Gesundheit der Bevölkerung zu verbessern. Die Deckung präventiver Maßnahmen ohne Kostenbeteiligung der Patienten soll sowohl bei Medicaid als auch Medicare ausgeweitet werden. Ausgewählte private Krankenversicherungsprogramme werden eine Reihe präventiver Gesundheitsleistungen ohne Kostenbeteiligung der Patienten anbieten müssen. Arbeitgeber werden sich um Zuschüsse und technische Unterstützung für die Schaffung von Vorsorgeprogrammen für ihre Angestellten bewerben können. Alle Restaurantketten und Essensautomaten müssen fortan die Nährstoffzusammensetzung jedes verkauften Artikels angeben. Schließlich wird ein auf Patienten ausgerichtetes Ergebnisforschungsinstitut geschaffen, das die Forschungsschwerpunkte festlegen und dabei die klinische Wirkung medizinischer Behandlungen und präventiver Maßnahmen vergleichen soll. Das Institut untersteht einem gewählten Vorstand aus Vertretern der verschiedenen Interessenverbände, der Leitlinien und Empfehlungen zu den Behandlungsalternativen ausgibt. Der Vorschlag zur Schaffung eines solchen Forschungsinstituts wurde von bestimmten Kreisen auf medizinischer Seite stark kritisiert, da sie eine Einschränkung der Wahlfreiheit von Patienten und Ärzten hinsichtlich der Behandlungsmethode befürchteten. Im Gesetz ist jedoch ausdrücklich vorgesehen, dass das Forschungsinstitut allein beratende Wirkung hat.

Wie steht es um die Finanzierung?

Nach der anfänglichen Gesetzgebung erhalten sowohl die Bundesregierung als auch die Regierungen der Bundesstaaten neue Regierungsgelder für die Einrichtung der Versicherungsbörsen und die Umsetzung der Verordnungen für Bürger und Arbeitgeber. Zusätzliche Mittel zur Finanzierung der Reform stammen zum Teil aus neuen Steuern für Haushalte mit einem Jahreseinkommen von mehr als 250 000 USD sowie aus Steuern für Angestellte, deren Arbeitgeber eine "Cadillac"-Versicherung anbietet (Programme, deren Deckung als sehr großzügig bewertet wird, unterstehen einer Steuer, die über 40 Prozent des Beitrags ausmachen kann). Weitere Gelder für die Reform erhofft man sich aus geplanten Einsparungen in den Medicaid- und Medicare-Programmen innerhalb des nächsten Jahrzehnts. Langfristiges Finanzierungsziel ist es jedoch, reale Einsparungen durch die Reduktion ineffizienter Abläufe auf dem Markt der Krankenversicherungen und innerhalb des Systems der Gesundheitsdienste zu erreichen.

Text von Ladan Manteghi, Expertin für den globalen Markt der Über-50-Jährigen, Einkommenssicherheit, Gesundheit und Ruhestand. Frau Manteghi ist ehemalige Präsidentin der Amerikanischen Vereinigung der Ruheständler (AARP), eines global agierenden Netzwerks.