Einführung

Es vergeht kaum eine Woche, in der nicht das eine oder andere europäische Land berichtet, dass es im Rahmen des Versuchs, die öffentlichen Ausgaben in Einklang mit den Steuereinnahmen zu bringen, seine Gesundheitsausgaben kürzt. Dies überrascht kaum, wenn man Schaubilder wie das untenstehende (Nr.1) betrachtet: Bei nahezu allen Haushaltsposten ist das Wachstum sehr gering – oder negativ – um die  gewaltig zunehmenden Haushaltsausgaben in den Niederlanden in den nächsten Jahren bezahlen zu können. Das holländische Beispiel mag relativ extrem sein (die Gesundheitsausgaben stiegen insbesondere in letzter Zeit sehr rasch), aber die Finanzministerien in vielen anderen Ländern dürften ein ähnliches Muster sehen.

Allerdings haben wir es hier offensichtlich mit einem Paradox zu tun. In Zukunft werden die Gesundheitsausgaben einen größeren Teil der Wirtschaftsleistung als heute beanspruchen, aus Gründen wie technologischer Wandel, Verbraucherpräferenzen, relatives Produktivitätswachstum und Bevölkerungsalterung. Der Gesundheitssektor wird damit zu einer der wichtigsten Triebkräfte des Wirtschaftswachstums. Aber können die Gesundheitsausgaben, die angesichts der staatlichen Haushaltslage nicht tragfähig sein dürften, gleichzeitig den wirtschaftlichen Wohlstand der Zukunft begründen?

Das Problem, vor dem viele europäische Gesundheitssysteme stehen, ist das der fehlenden haushaltspolitischen Tragfähigkeit. Behauptungen, dass Gesundheitsausgaben im Vergleich zu vielen anderen Dingen, die Menschen  erwerben, eine gute Investition darstellen, gehen an der Sache vorbei. Kurzfristig muss die haushaltspolitische Tragfähigkeit wiederhergestellt werden und wenn dies geschehen ist, bleibt immer noch die langfristigere Herausforderung, die wirtschaftliche Tragfähigkeit zu sichern, die einen unterschiedlichen Maßnahmenkatalog erfordert – um  Kosteneffektivität zu erreichen.

Wieviel geben wir gegenwärtig aus?

Im Schnitt geben die OECD-Länder heute fast 10 % des  Bruttoinlandsprodukts (BIP) für Gesundheit aus. Allerdings liegen die höchsten Ausgaben, jene der Vereinigten Staaten (USA), mit über 17 % des BIP fast dreimal so hoch wie die niedrigsten, jene der Türkei mit rund 6  % (Schaubild 2).

Der staatliche Sektor ist die Hauptquelle der Gesundheitsfinanzierung in  den OECD-Ländern und beanspruchte konstant 72 % der Gesundheitsausgaben in den letzten 20 Jahren. 2009 hatte der Staat einen Anteil von 80 % oder mehr an den Gesundheitsausgaben in einem Drittel der OECD-Länder (OECD, 2011a).

Einige Nicht-OECD-Länder wie Brasilien und Südafrika, die rund 9 % des BIP für Gesundheit ausgeben, erreichen ein Ausgabenniveau, das mit dem  in OECD-Ländern vergleichbar ist. Andere Länder wie China und Russland geben rund die Hälfte des OECD-Durchschnitts aus, während Volkswirtschaften mit niedrigeren Einkommen wie Indien und Indonesien erheblich weniger aufwenden (4 bzw. 2,4 %). Diese Ausgabenmuster können teilweise mit der Beobachtung erklärt werden, dass Länder, die reicher werden, auch mehr für Gesundheit ausgeben.

In den letzten 15 Jahren stiegen die Gesundheitsausgaben in fast allen OECD-Ländern schneller als das BIP. Es zeigen sich jedoch unterschiedliche Entwicklungsmuster in den einzelnen Ländern. Einige Länder mit niedrigen Anfangsfinanzierungsniveaus erhöhten die Gesundheitsausgaben bewusst, um ihre Gesundheitssysteme mit den OECD-Standards für Versorung und Zugang in Einklang zu bringen und auf diese Weise „aufzuholen“. Die Republik Korea und die Türkei erlebten z.B. erhebliche Reformen zur Ausdehnung der Deckung der Gesundheitsversorgung in der Bevölkerung. Auch in einigen osteuropäischen Ländern stiegen die Gesundheitsausgaben rasch. Dagegen führten andere Länder (z.B. Deutschalnd, Frankreich und die Schweiz) Maßnahmen zur Kostendämmung ein und es gelang ihnen mehr oder weniger, den Anstieg der Gesundheitsausgaben dem BIP-Wachstum anzupassen.

Was passiert mit den Gesundheitsausgaben in der Zukunft?

Abgesehen davon, dass Faktoren, die Angebot und Nachfrage im  Gesundheitswesen beeinflussen, eine große Rolle spielen, wissen wir überraschend wenig über eine so wichtige Frage wie die zugrundeliegenden Ursachen des raschen Anstiegs der Gesundheitsausgaben.

Die Variable auf der Nachfrageseite , von der weniger gut Informierte erwarten würden, dass sie sich am stärksten auf die Ausgaben auswirkt, ist die Alterung, aber es gibt weitgehend schlüssige Belege dafür, dass dieser Faktor geringe Bedeutung hat – auch wenn es ein wichtiger Faktor bei den Ausgaben für die langfristige Pflege ist. Die Auswirkungen des Einkommenswachstums auf die Gesundheitsausgaben bleiben kontrovers, was teilweise daran liegt, dass es keinen Konsens über den Umfang der Einkommenselastizität gibt, d.h. in der Frage, ob die Gesundheitsversorgung ein Luxusgut mit einer Einkommenselastizität >1 oder eine Lebensnotwendigkeit mit einer Einkommenselastizität <1 ist. Viele Ausgabenprojektionsmodelle machen Annahmen zum Wert der verwendeten Messeinheit. Öffentliche Gesundheit, Verbraucherverhalten im  Gesundheitswesen und zugrundeliegende gesellschaftliche Normen im Bereich von Gesundheit und Krankheit wirken sich erheblich auf die Nachfrage nach Gesundheitsdiensten aus.

Zu den Variablen auf der Angebotsseite , die die Ausgaben beeinflussen, gehören neue Technologien und Arbeitsproduktivität. Innovationen können durch neue Behandlungsformen, neue Formen der Erbringung von Dienstleistungen und Finanzierungsalternativen entstehen und beinflussen die Intensität der Versorgung für die Patienten sowie die Preise in der Gesundheitsversorgung. Behandlungspraktiken wie Änderungen bei der Intensität der Versorgung stellen ebenfalls eine Form des „technologischen Wandels“ dar. Fast die Hälfte des langfristigen Wachstums aller Gesundheitsausgaben wurde mit technologischen Fortschritten in Verbindung gebracht (Congressional Budget Office, 2008). RAND (2011) kam zu dem Ergebnis, dass effektive neue Technologien, auch jene die allein gesehen nicht teuer sind (wie Impfstoffe gegen Krebs) die Gesundheitsausgaben tendenziell steigen  lassen. Dies ist vor allem dann der Fall, wenn ein großer Teil der Bevölkerung behandelt wird. In der Vergangenheit trugen steigende Preise für Gesundheitsleistungen ebenfalls erheblich zur Höhe der Gesundheitsausgaben bei. Der Preis der Gesundheitsversorgung steigt in Relation zur Produktivität des Gesundheitswesens, die tendenziell im Vergleich zu anderen Sektoren niedrig ist, da Gesundheitsleistungen stark patientenspezifisch und arbeitsintensiv sind.

Wie wirkte sich die Wirtschaftskrise auf die Gesundheitsausgaben aus?

Eine 2010 durchgeführte Erhebung zeigte, dass Konsolidierungsmaßnahmen im Gesundheitssektor die Hälfte der OECD-Länder betrafen (OECD, 2011b). In Griechenland und Irland, entsprachen die haushaltspolitischen Konsolidierungsmaßnahmen im Gesundheitssektor mehr als 0,7 % des BIP.  Die Maßnahmen, mit denen dies erreicht wurde, lassen sich in solche aufteilen, die auf den Preis von Gütern und Dienstleistungen im Gesundheitswesen (insbesondere Medikamente und Löhne) zielten; solchen, die die Nachfrage nach Gesundheitsdiensten (Kostenbeteiligung) verringern sollten und solchen, die Strukturreformen fördern sollen, um Dienstleistungen zu niedrigeren Durchschnittskosten anbieten zu können. Zudem versuchten einige Länder, neue Einkommensquellen zu finden, um die Gesundheitsausgaben zu finanzieren.

Maßnahmen zur Effizienzsteigerung

Um die Effizienz der Gesundheitsausgaben zu steigern, haben die Länder eine Reihe von Strategien eingeschlagen, darunter den Zusammenschluss von Krankenhäusern und anderen Institutionen; vermehrte ambulante Behandlungstermine und Operationen sowie die Zentralisierung des Einkaufs und der Vergabe von Dienstleistungen.

Können Regierungen zusätzliche Einnahmen für den Gesundheitsbereich schaffen?

In sozialen Krankenversicherungssystemen bestimmen im Prinzip die für Gesundheit eingezogenen Beiträge, was für den Gesundheitsbereich ausgegeben wird (auch wenn man darüber mit Defiziten hinausgehen kann), während in Systemen, die aus Steuermitteln finanziert werden, die jedes Jahr für Gesundheit aufzuwendenden Mittel auf der Grundlage der verfügbaren Haushaltsmittel und anderer Bedürfnisse der staatlichen Finanzierung bereitgestellt werden. In mehreren Ländern verschlechterte  die Wirtschaftskrise die bereits bestehenden Ungleichgewichte zwischen der Höhe der Gesundheitseinnahmen und dem Ausgabenniveau, insbesondere in Ländern mit einer sozialen Krankenversicherung (z.B. Estland). Obwohl sich „Defizite im Gesundheitsbereich” nicht immer leicht von allgemeinen Defiziten im Staatshaushalt trennen lassen, kann man wohl davon ausgehen, dass die meisten OECD-Länder bereits vor der Rezession von 2009 ein „Defizit im Gesundheitsbereich“ hatten. Die Wirtschaftskrise verschlimmerte das Problem, indem sie das Einkommen in Form von Steuern und Sozialversicherungsbeiträgen erheblich beeinträchtigte. So gehen einige Probleme, vor denen die Länder heute stehen, nicht darauf zurück, dass das Gesundheitssystem das Geld nicht sinnvoll verwendet, sondern eher darauf, dass unter den aktuellen  wirtschaftlichen Rahmenbedingungen nicht genug Geld aufgebracht wird.

Politische Schlussfolgerungen

Die Länder haben versucht, die haushaltspolitische Tragfähigkeit durch niedrigere Gesundheitsausgaben (entweder durch Effizienzsteigerungen oder Kürzungen bei den Dienstleistungen) oder Ausgabenverlagerungen vom staatlichen auf den privaten Sektor sowie, wenn auch in geringerem Umfang, durch Einnahmesteigerungen aus Genussmittelsteuern wiederherzustellen. Die Reaktionen der Länder auf die kurzfristigen  Probleme der haushaltspolitischen Tragfähigkeit der Gesundheitsausgaben, die durch den starken Druck zu Gunsten einer raschen Verringerung der Haushaltsdefizite entstanden, waren in der Regel eher rational. Um die direkten Auswirkungen auf den Kunden zu begrenzen, konzentrierten sich die Länder darauf, den Preis der Dienstleistungen zu senken. Es wurden Löhne gekürzt und die Preise für Pharmaprodukte verringert. Auf diese Weise wurden die Ausgaben erheblich gesenkt, wenn man die  Bedeutung der Lohnkosten an den Gesamtausgaben für Gesundheit (sie machen typischerweise rund 70 % der Ausgaben eines Landes aus) sowie den  Umfang der Senkungen bei den Medikamentenpreisen bedenkt. Im Gegensatz zu früheren Kürzungen der Gesundheitsausgaben wurden Posten wie die öffentlichen Gesundheitsausgaben – die hohe Renditen bringen, indem sie  die Gesundheit der Bevölkerung verbessern, die aber viel Zeit bis zur  Umsetzung benötigen – weitgehend geschützt. Darüberhinaus führte eine Reihe von Ländern wie Island, Irland und Portugal verschiedene Maßnahmen ein, um Schwache in der Gesellschaft wie Kinder, ältere Menschen und solche mit ernsthaften Krankheiten und/oder Behinderungen zu schützen.

Allerdings haben sogar Preissenkungen negative Auswirkungen – indem sie zu Auswanderung und Vorruhestand von Mitarbeitern in Schlüsselpositionen führen, (potentiell) innovative Bemühungen der Pharmaindustrie bremsen und den Trend zu einem geringeren Marktwachstum verschärfen, der in vielen OECD-Ländern bereits zu beobachten ist. Zudem blieben die Preissenkungen gegenüber dem erwünschten Senkungsniveau zurück. In vielen Ländern wurde das Personal reduziert und stärker auf Kostenbeteiligung gesetzt.

Aus der Sicht der wirtschaftlichen Tragfähigkeit verringern Preissenkungen die Einheitskosten der Outputs des Gesundheitssystems und erhöhen damit die Attraktivität der Gesundheitsausgaben gegenüber anderen Ausgaben. Wenn Kürzungen in der Mitarbeiterzahl von mehr Produktivität begleitet werden, kann man die gleiche Schlussfolgerung  ziehen. Es ist jedoch nicht so einfach, ein klares Bild zu bekommen, wenn man die Erhöhung der Kostenbeteiligung betrachtet. Mit dieser versuchte man oft, die Nachfrage nach Gesundheitsdiensten zu verringern. Das Wort „Versuchen” ist hier berechtigt – es gibt klare Belege dafür, das eine höhere Kostenbeteiligung die Nachfrage für spezifische Gesundheitsgüter oder –dienstleistungen verringern, die Kosten aber in  einen anderen Bereich verlagern und potentiell sogar die Gesamtausgaben steigern können (wenn sie z.B. dazu führen, dass Patienten dem  Behandlungsplan mit Medikamenten nicht folgen oder die Konsultation in der Primärversorgung hinausschieben und dies zu komplexeren Problemen  führt, wenn sie schließlich Behandlung suchen).

Aus längerfristiger Sicht gelten viele der Bemerkungen, die wir aus kurzfristiger Perspektive gemacht haben. Es macht wenig Sinn, die  Nachfrage nach Gesundheitsversorgung zu begrenzen (mit wichtigen  Ausnahmen wie der Verhinderung ungesunder Lebensweise und der frühen  Diagnose von Problemen) – wenn Menschen Gesundheitsversorgung wünschen  und dafür bezahlen wollen, kann sie einen wichtigen Beitrag zum Wirtschaftswachstum leisten. Die Aufmerksamkeit sollte hingegen eher der  Angebotsseite gelten – Zahlungssysteme, Koordination der Versorgung,  Förderung von mehr Produktivität auf dem Arbeitsmarkt des Gesundheitssystems. Die haushaltspolitische Tragfähigkeit stellt für  Gesundheitssysteme jedoch lang- wie kurzfristig ein großes Problem dar. Während es möglich ist, 70–80 % der Gesundheitsausgaben staatlich zu finanzieren, wenn die Gesundheit 10 % des BIP in Anspruch nimmt, dürfte dies schwieriger sein, wenn die Gesundheitsausgaben 20 % des BIP ausmachen – der Druck auf die Steuersysteme wäre zu groß. So muss entweder der Anteil der staatlichen Gesundheitsausgaben an den Gesamtausgaben für diesen Bereich zurückgehen oder die Gesamtausgaben für Gesundheit müssen beschränkt werden. Letzterer scheint der wünschenswertere Ansatz zu sein, ihm zufolge müssen die Regierungen überlegen, wie sie die Grenzen zwischen staatlichen oder kollektiven sozialen Gesundheitssystemen und dem, was von privaten Individuen getragen wird, regeln. Nur wenige Länder erörtern bisher diese Frage.

Auszüge aus einem Bericht, der vorgestellt wurde an der 17. Internationalen Konferenz der IVSS der Versicherungsmathematiker und  Statistiker der sozialen Sicherheit, Berlin, Deutschland, 30. Mai - 1. Juni 2012.

Vollständiger Konferenzbericht >>

Autoren: Valérie Moran, Valérie Paris und Mark Pearson, alle OECD, Paris. Der für die Korrespondenz zuständige Autor ist Mark.Pearson@oecd.org .  Die in diesem Artikel geäußerten Meinungen sind die der Autoren, nicht  jene der OECD oder ihrer Mitgliedsländer. Für Irrtümer sind allein die  Autoren verantwortlich.

Referenzen

Chevreul, K.; Durand-Zaleski, I.; Bahrami, S.; Hernández-Quevedo, C.; Mladovsky, P. (2010). "Health Systems in Transition", Health System Review , 12(6), Frankreich.

Congressional Budget Office. (2008). Growth in Health Care Costs , Washington, CBO.

DREES. (2008). "Le financement de la protection sociale: une analyse par risque social", Etudes et Résultats , Nr. 648, Paris.

Holahan, J. (2011). "The 2007-2009 Recession and Health Insurance Coverage", Health Affairs , Bd. 30, Nr. 1, S. 1 8.

Lusardi, A.; Schneider, D.; Tufano, P. (2010). "The Economic Crisis and Medical Care Usage", Harvard Business School Working Paper , 10-079.

OECD. (2011a). OECD Health Data 2011 , OECD Publishing, Paris.

—. (2011b). Restoring Public Finances , OECD Publishing, Paris.

RAND. (2011). Roybal Centre for Health Simulation: About the Future Elderly Model . http://www.rand.org/labor/roybalhp/about/fem.html.

Thomson, S.; Foubister, T.; Mossialos, E. (2009). Financing Health Care in the European Union Challenges and Policy Responses ,  Weltgesundheitsorganisation 2009, im Namen der Europäischen  Beobachtungsstelle für Gesundheitssysteme und -politik, Kopenhagen.

WHO. Global Health Expenditure Database , www.who.int/nha/database.