Depuis le 1er septembre 2011, l'organisation publique qui gère le régime d'assurance maladie des Philippines, l'Institution d'assurance maladie des Philippines (PhilHealth), a commencé à mettre en place un système de tarification à la pathologie, nouveau régime de paiement qui prévoit de verser aux prestataires de soins de santé un tarif forfaitaire prédéterminé pour chaque cas traité, quels que soient le type d'hôpital et la durée d'hospitalisation.

Le régime de paiement à la pathologie couvre 11 pathologies courantes et 12 interventions chirurgicales. Les pathologies faisant l'objet d'un tarif prédéfini sont la dengue, la pneumonie, l'hypertension artérielle essentielle, l'infarctus cérébral, l'accident vasculaire cérébral, la gastroentérite aiguë, l'asthme, la fièvre typhoïde et les soins néonatals. Les opérations chirurgicales couvertes par le nouveau régime de paiement sont la radiothérapie, l'hémodialyse, les soins liés à la maternité, l'accouchement normal spontané, la césarienne, l'appendicectomie, la cholécystectomie, la dilatation et le curetage, la thyroïdectomie, l'hernioplastie, la mastectomie, l'hystérectomie et l'opération de la cataracte.

Dans le cadre du nouveau régime, pour un patient hospitalisé pour une fièvre typhoïde, par exemple, PhilHealth versera une prestation maximale de 14 000 pesos philippins (PHP) (332 USD), tandis qu'une patiente subissant une hystérectomie est couverte à hauteur de 30 000 PHP (710 USD).

Les nouveaux tarifs par pathologie ont été fixés sur la base d'une étude menée par PhilHealth sur les forfaits par cas, les prix auxquels sont passés les marchés pour les hôpitaux publics et privés et la valeur moyenne par demande de remboursement. Les tarifs les plus élevés ont été retenus. Ils ont été calculés sur la base des affections et des interventions optimales correspondant à 49 pour cent du total des remboursements récemment effectués par PhilHealth à l'échelle nationale. Ils incluent les montants à verser aux établissements hospitaliers et les honoraires des praticiens.

Outre le régime de tarification à la pathologie, PhilHealth met en place une politique d'absence de dépassement d'honoraires pour les pathologies et les interventions chirurgicales les plus courantes. Cette politique prévoit qu'aucun autre frais ni dépense ne peut être facturé ni payé par les membres de PhilHealth ou leurs ayants droit au-delà des tarifs prescrits. Lorsque des frais doivent être engagés au titre des coûts des établissements de santé ou des honoraires des praticiens, les remboursements faits aux membres de PhilHealth ou à leurs ayants droit sont déduits du paiement versé à l'établissement de santé sur la base de la tarification à la pathologie.

La simplicité et la transparence du nouveau régime de paiement devraient profiter aux membres, aux prestataires, ainsi qu'à PhilHealth. Ce nouveau régime devrait également raccourcir les délais de traitement des demandes de remboursement et des paiements versés aux prestataires, accélérer les remboursements pour les prestataires accrédités et les membres et réduire les coûts pour PhilHealth.

Ce nouveau régime de paiement est en rupture totale avec le système de rémunération à l'acte, selon lequel les prestataires sont rémunérés pour chaque acte et pourraient donc être tentés d'abuser en dispensant des soins non nécessaires.

Source: http://www.pia.gov.ph; PhilHealth Circular No. 011-2011, http://www.philhealth.gov.ph

Date d'entrée en vigueur: 09.2011