La loi sur la santé, qui compte plus de 2 000 pages, modifie sensiblement la réglementation du marché de l’assurance maladie et la promotion des soins de santé préventifs. Elle institue le premier programme national d’assurance pour les soins de longue durée et prévoit des investissements importants du gouvernement fédéral dans des études destinées à évaluer l’efficacité des traitements médicaux et des produits pharmaceutiques. Compte tenu de sa complexité, elle entrera en vigueur progressivement. Certaines mesures auront un effet immédiat, tandis que d’autres ne seront effectives qu’en 2019.

Réduire les dépenses

L’un des principaux arguments en faveur de cette réforme de la santé était la nécessité de maîtriser les dépenses publiques en augmentation constante. Excédentaires il y a encore dix ans, les comptes de l’Etat fédéral accusent actuellement un déficit de 1 300 milliards de dollars. Les adversaires politiques de la réforme ont d’ailleurs exploité les craintes de l’opinion publique américaine de voir cette réforme creuser encore plus le déficit budgétaire du pays, ce qui explique en grande partie les difficultés rencontrées dans le processus d’adoption de la nouvelle loi. Le Bureau du Budget du Congrès (Congressional Budget Office ), agence fédérale indépendante chargée d'évaluer le coût des projets de loi, estime pourtant que la loi réformant le système de santé réduira le déficit budgétaire de plus de 100 milliards de dollars au cours des vingt prochaines années.

La nouvelle méthode de rémunération des médecins dans le cadre du programme Medicare devrait, par exemple, permettre de réaliser des économies: au lieu de percevoir des honoraires pour chaque acte accompli ou traitement dispensé, les médecins seront dorénavant rémunérés sur une base forfaitaire correspondant à une prise en charge globale des patients atteints de pathologies comme l’hypertension artérielle par exemple. Parmi les autres mesures envisagées pour réduire le coût des dépenses de santé pour les particuliers, pour les entreprises et pour le pays dans son ensemble, figurent également la rémunération des prestataires de santé en fonction de la qualité des soins délivrés, la mise en place de prélèvements fiscaux sur les contrats de groupe particulièrement généreux proposés par certaines entreprises à leurs salariés, et le renforcement de la concurrence entre assureurs privés grâce aux «bourses des polices d’assurance» instaurées dans chaque Etat fédéré (State Health Insurance Exchanges, voir plus bas).

Fondement politique de la réforme

Le Congrès des Etats-Unis a adopté cette réforme sans précédent après une année d’intenses négociations entre la Chambre des Représentants et le Sénat et un débat national tumultueux, dans lequel les principales parties prenantes (médecins, hôpitaux, compagnies d’assurance, entreprises pharmaceutiques, etc.) ont fait connaître leurs points de vue via les médias. Les spécialistes du système de santé américain font remarquer que le projet de réforme du Président Obama se différencie essentiellement de celui du Président Clinton, qui a finalement échoué en 1994, par la position adoptée par les groupes représentant les intérêts des employeurs et ceux représentant les intérêts des entreprises privées. Malgré leur opposition quasi totale au projet de réforme Clinton, ces groupes ont activement promu leurs propres alternatives au projet de réforme du système de santé. Leur changement d’attitude s’explique par leur inquiétude face à la progression constante des dépenses de santé aux Etats-Unis, qui atteignent actuellement 16 pour cent du PIB, soit le taux le plus élevé parmi les pays membres de l’OCDE. Soucieuses de leur compétitivité que cette situation affaiblissait, les entreprises américaines ont donc vu dans cette réforme la possibilité de surmonter l’obstacle majeur que constituaient les dépenses de santé.

Les parlementaires républicains et démocrates ont aiguillé l’opinion de leurs électeurs respectifs tout en s’en faisant l’écho. Les Démocrates qui contrôlaient la Maison Blanche, le Sénat et la Chambre des Représentants ont essayé d’influer sur l’opinion publique et d'inclure le plus d’éléments possible dans le projet de réforme. Les Républicains ont néanmoins profité du retournement de l’opinion publique provoqué par la crise économique mondiale, la montée du chômage et les guerres en Irak et en Afghanistan, qui avaient encore augmenté les déficits budgétaires. Le projet de réforme comportait plusieurs propositions controversées, dont les deux suivantes, âprement défendues par les Démocrates, y compris le Président Obama lui-même: 1) l'«option publique», qui offrait aux personnes de moins de 65 ans n’ayant pas accès à une autre assurance la possibilité d’adhérer au programme Medicare, et 2) l’obligation pour tous les Américains d’être couverts par une assurance maladie. Les Conservateurs, pour qui le rôle de l’Etat doit être le plus restreint possible, craignaient qu’une telle réforme n’entraîne une aggravation des déficits publics, une hausse des impôts, le financement public des avortements et davantage d'interférence de l’Etat dans le secteur de la santé. Ils étaient convaincus que les Etats-Unis étaient sur le point de «sombrer dans le socialisme».

Les Républicains constatèrent cependant que certains membres influents de la Chambre des Représentants et du Sénat appartenant à l’aile modérée du Parti démocrate partageaient leur inquiétude face à l’aggravation du déficit budgétaire. Dans le cadre d’un compromis au sein des Démocrates eux-mêmes, l’option publique a finalement été abandonnée afin d’obtenir le soutien des Démocrates modérés, ce qui a suscité une vive opposition des autres législateurs démocrates.

Malgré la participation active de toutes les principales parties prenantes aux négociations sur la réforme du système de santé, il n’a pas été possible de dégager un consensus bipartite au Congrès; la loi de réforme a été adoptée par 219 voix pour et 212 contre. Les 178 députés républicains, suivis par 34 de leurs collègues démocrates, ont voté contre.

Extension de la couverture de l’assurance maladie

L’objectif premier de la nouvelle loi est de garantir une couverture maladie aux personnes qui en sont dépourvues. A partir de 2014, tous les Américains devront disposer d’une assurance maladie, sauf ceux pouvant faire valoir une objection d’ordre religieux ou autre. Les personnes dépourvues d’assurance maladie devront verser une pénalité annuelle de 695 dollars par personne ou représentant 2,5 pour cent du revenu familial, le montant retenu étant le plus élevé des deux.

Le programme Medicaid, qui fournit des prestations de santé sous conditions de ressources aux personnes à faibles revenus, sera étendu à toutes les personnes de moins de 65 ans dont le revenu n’excède pas 133 pour cent du seuil de pauvreté défini au niveau fédéral. Cette extension du programme Medicaid, qui devrait permettre d’élargir sa couverture à environ 16 millions de personnes, s’accompagnera de l’établissement d’un seuil d’admissibilité universel, commun à tous les Etats fédérés, et de la suppression de la disposition prévoyant l’exclusion des adultes sans enfant à charge (les immigrés sans papiers, par contre, demeurent exclus du programme Medicaid). Les personnes dont le revenu dépasse 133 pour cent du seuil de pauvreté, mais qui ne sont pas couvertes par une assurance d’entreprise, accèderont à une couverture santé à travers les bourses des polices d’assurance maladie mises en place dans chaque Etat fédéré.

Chaque Etat fédéré sera donc tenu de créer une telle bourse ; les particuliers pourront souscrire une assurance, et les petites entreprises des contrats pour couvrir leurs employés. Contrairement à ce qu’espéraient de nombreux partisans de la réforme de la santé, ces bourses des polices d’assurance maladie, gérées par les Etats fédérés, ne constituent pas un régime public d’assurance maladie, capable de concurrencer les régimes privés. Les contrats d’assurance maladie proposés par ces bourses devront néanmoins répondre à une série de critères minima. Les assureurs devront proposer quatre niveaux de couverture qui varieront selon le taux de cotisation, les dépenses médicales effectives des assurés et l’éventail des prestations incluses dans chaque contrat. Chacun de ces quatre niveaux de couverture ouvrira droit à toutes les prestations médicales de base et offrira pour les autres soins de santé un taux de remboursement compris entre 60 et 90 pour cent.

Le Gouvernement fédéral subventionnera les cotisations des familles dont le revenu représente entre une et quatre fois le seuil national de pauvreté. Les salariés bénéficiant déjà d’une assurance maladie à travers un contrat d’entreprise n’auront toutefois pas droit à cette subvention, sauf si le contrat proposé par leur employeur ne remplit pas les critères minima établis par règlement. La loi stipule en outre expressément que cette subvention fédérale ne peut s’appliquer aux contrats d’assurance qui prévoient la prise en charge des frais d’avortement. Cette disposition fédérale concernant l’interdiction de rembourser les avortements a constitué l’une des principales pierres d’achoppement au cours des négociations sur le projet de réforme et, à un certain moment, elle a même failli empêcher son adoption par le Congrès.

Une nouvelle réglementation pour les assurances privées

Le refus d’un client par un assureur privé en raison de «problèmes de santé préexistants» sera désormais illégal. La nouvelle réglementation interdit en effet aux compagnies privées de refuser d’assurer une personne pour quelque raison que ce soit, notamment son état de santé, ou d’exiger d’elle une surprime liée à des problèmes de santé antérieurs ou actuels ou à son sexe. Les assureurs privés ne pourront pas non plus plafonner les remboursements qu’ils sont susceptibles de verser à un client au cours de sa vie, ni résilier un contrat sauf en cas de fraude. Enfin, les jeunes adultes pourront être couverts par l’assurance maladie de leurs parents jusqu’à l’âge de 26 ans, ce qui permet de combler le déficit de couverture affectant un grand nombre de jeunes à la recherche d’un emploi après leurs études.

Autre innovation importante, les assureurs seront tenus de rendre des comptes à leurs clients sur la part de l’argent des cotisations utilisée pour la prise en charge de services hospitaliers ou de prestations médicales autres que celles de base, et ils devront leur consentir des réductions de tarifs si les remboursements obtenus pour les soins et services couverts par leur contrat représentent moins de 80 à 85 pour cent des cotisations versées. La nouvelle loi prévoit également une procédure pour évaluer les hausses de cotisation proposées par les compagnies d’assurance. Si un assureur propose des hausses de cotisation non justifiées, les contrats qu’il propose seront exclus des bourses des polices d’assurance maladie mises en place dans chaque Etat fédéré. Pour faciliter leur comparaison et aider les citoyens dans leur choix, les différentes polices d’assurance disponibles seront présentées sur un portail Internet. L’information relative aux prestations et à la couverture des différents contrats sera normalisée en fonction de critères fixés par les autorités de chaque Etat.

Autres innovations à venir

Au vu de la complexité de la loi de réforme du système de santé, sur le plan politique et budgétaire, on peut comprendre qu’un certain nombre d’innovations importantes n’aient pas encore été présentées au public dans leur intégralité. L’un des meilleurs exemples est la loi dénommée CLASS Act , qui instaure un programme national d’assurance volontaire pour l’acquisition de services communautaires d’aide à la vie en faveur des malades recevant des soins de longue durée. A l’issue d’une période de mise en œuvre de cinq ans, ce programme versera aux personnes souffrant d’incapacité fonctionnelle des prestations en espèces d’un montant initial estimé à environ 50 dollars par jour, ce qui leur permettra de bénéficier de services non médicaux et de l’aide nécessaire à leur maintien à domicile. Ce programme sera financé par des retenues salariales volontaires: tous les adultes actifs cotiseront automatiquement au programme, sauf s’ils choisissent expressément de ne pas y participer. Avec cette mesure, les Etats-Unis ont fait un premier pas vers la mise en place d’un système national d’assurance pour les soins de longue durée.

Un autre domaine qui connaîtra d’importants changements est celui de la médecine préventive. Un Conseil national de prévention et de promotion du bien-être et de la santé publique (National Prevention, Health Promotion and Public Health Council ) sera créé afin de coordonner toutes les activités fédérales visant à favoriser la santé et le bien-être. Ce conseil aura pour mission d’élaborer une stratégie nationale destinée à améliorer la santé de la population. La couverture de la médecine préventive sera élargie aux bénéficiaires des programmes Medicaid et Medicare, sans aucune participation financière des assurés. Les contrats d’assurance maladie privés répondant à des critères préétablis devront également proposer diverses prestations de médecine préventive, qui seront gratuites pour les assurés. Les employeurs pourront quant à eux bénéficier d’aides financières et d’une assistance technique pour mettre en place des programmes de bien-être à l’intention de leurs salariés. La loi prévoit également que tous les restaurants faisant partie d’une chaîne ainsi que les distributeurs automatiques de produits alimentaires devront afficher le contenu nutritionnel des produits qu’ils proposent à la vente. Enfin, il est prévu de créer un Institut de recherche (Patient-Centered Outcomes Research Institute ) qui sera chargé de fixer des priorités en matière de recherche et de mener des études comparatives sur l’efficacité clinique des traitements médicaux, y compris les soins préventifs. Cet institut sera supervisé par un Conseil d’administration multipartite qui établira des directives et formulera des recommandations sur les différentes possibilités de traitement de telle ou telle pathologie. La proposition de créer cet institut a fait l’objet de nombreuses critiques de certains milieux médicaux qui y voient une menace potentielle pour la liberté de choix des patients et des médecins en matière de protocoles de traitement. Le législateur réfute explicitement ces critiques en précisant que cet institut n’a qu’un rôle consultatif.

Quel mode de financement?

Dans sa version initiale, la loi prévoit de nouvelles dotations publiques en faveur du Gouvernement fédéral et des Etats fédérés pour la création des bourses des polices d’assurance maladie et la mise en place des mandats concernant les mesures touchant les particuliers et les employeurs. Les recettes additionnelles nécessaires au financement de la réforme proviendront en partie de nouveaux impôts prélevés sur les ménages dont le revenu annuel dépasse 250 000 dollars, et en partie d’une taxe frappant les polices d’assurance privées les plus avantageuses, baptisées «Cadillac Plans», dont certains salariés bénéficient dans le cadre de leur contrat de travail. Cette nouvelle taxe pourrait dépasser 40 pour cent du taux de cotisation pour les assurances jugées excessivement généreuses. La réforme sera également financée par les économies que les programmes Medicaid et Medicare devraient réaliser au cours des dix prochaines années. L’objectif à long terme en matière de financement demeure néanmoins la réduction effective des coûts du système de santé, grâce à une meilleure utilisation des ressources sur le marché de l’assurance maladie comme au niveau de la fourniture des prestations médicales.

Auteur: Mme Ladan Manteghi, spécialiste du marché mondial des plus de 50 ans et des questions de sécurité du revenu, de santé et de retraite, a été Présidente de l’AARP Global Network (Réseau mondial de l’Association américaine des retraités).