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Les développements en cours observés en Chine, qui montrent que d’importantes avancées ont été accomplies vers l’extension de la couverture maladie sont encourageants, et auront une incidence positive sur les statistiques mondiales. D’après des chiffres publiés récemment, les dispositifs d’assurance maladie chinois ont permis d’étendre la couverture de 190 millions de personnes en 2003 (soit 15 pour cent de la population) au chiffre impressionnant de 1,13 milliard en 2008 (soit 85 pour cent de la population) (voir la tableau 1 ci-après).

Comment ce résultat a-t-il été obtenu?

La Chine dispose de quatre systèmes de couverture maladie: le régime d’assurance maladie des salariés en milieu urbain (UEMI), qui couvre tous les employés en zone urbaine d’organismes publics, d’entreprises, de groupements sociaux et d’organisations à but non lucratif; le régime d’assurance maladie de base des résidents en milieu urbain (URBMI), qui couvre, au moyen de subventions publiques, les individus sans activité, comme les personnes âgées et les enfants; le nouveau système de santé coopératif en milieu rural (NRCMS), qui couvre, au moyen de subventions publiques, les familles résidant en milieu rural; les dispositifs d’aide médicale financés par l’impôt destinés à aux populations défavorisées en milieu urbain et rural.

La cotisation au régime UEMI est payée par les employés et les employeurs. Les salariés versent 2 pour cent de leur rémunération sur un compte individuel, tandis que les employeurs versent 6 pour cent au fonds de mutualisation. Le compte individuel est utilisé pour couvrir les frais médicaux jusqu’à un plafond équivalent à 10 pour cent du salaire annuel moyen local. Le fonds de mutualisation rembourse la fraction comprise entre 10 pour cent et 400 pour cent du salaire annuel moyen, en fonction d’un barème. Les soins médicaux dispensés dans les hôpitaux de catégorie supérieure font l’objet d’un taux de remboursement peu élevé et vice versa. Au-delà de 400 pour cent du salaire moyen, la prise en charge des frais relève de régimes d’assurance privés ou de régimes complémentaires publics lorsqu’ils existent.

En 2008, le montant annuel de la cotisation à l’URBMI était compris entre 150 et 300 CNY, soit une moyenne nationale de 236 CNY. Les cotisations annuelles au NRCMS s’établissaient en moyenne à 96,3 CNY par habitant. À la différence de l’UEMI, l’URBMI et le NRCMS couvrent essentiellement les frais engagés pour le traitement de maladies graves et les frais d’hospitalisation. Les taux de remboursement sont nettement plus faibles, puisqu’ils sont respectivement inférieurs à 40 et 50 pour cent .

En 2008, les dépenses des dispositifs d’aide médicale financés par l’impôt se sont élevées à 3,83 milliards CNY. Dans les régions urbaines, les dépenses annuelles ont atteint 2,97 CNY, chiffre qui comprend les subventions destinées à permettre l’adhésion des individus couverts par l’URBMI.

Tirer les enseignements de ses erreurs passées

La remarquable extension de la couverture maladie en Chine contraste avec les revers antérieurs, le gouvernement tirant actuellement les enseignements des erreurs stratégiques qu’il a commises par le passé. Durant la période de planification économique (1949-1978), l’État couvrait plus de 90 pour cent des frais médicaux des citadins, tandis que les personnes résidant en milieu rural avaient accès aux soins de santé de base en majeure partie gratuits. Le régime coopératif en milieu rural, qui était financé par une participation aux frais et un prépaiement complétés par des subventions collectives, couvrait à cette époque les soins de santé primaires de 90 pour cent de la population rurale, et était considéré comme un excellent modèle par les pays en développement. Avec les réformes orientées vers l’économie de marché et le passage à la notion de responsabilité individuelle (1978-2003), il s’ensuivit malheureusement un effondrement du système et du réseau de soins de santé de base, ce qui a fait chuter le taux de couverture jusqu’à un niveau inférieur à 10 pour cent de la population rurale.

Parallèlement, les personnes à charge n’étaient plus couvertes par les régimes d’assurance destinés aux salariés citadins. D’après les statistiques du Ministère de la Santé, la part des dépenses médicales à la charge des patients a doublé, passant de 21,2 pour cent en 1980 à 45,2 pour cent en 2007, tandis que la part du financement public a chuté jusqu’à 20,3 pour cent après avoir atteint un sommet de 36,2 pour cent en 1980. L’insuffisance du financement public a contraint les médecins exerçant dans les hôpitaux publics à «créer» des ressources pour leurs hôpitaux en prescrivant des médicaments et traitements très rentables, parfois inutiles. Dans certaines régions, ce revenu pouvait représenter jusqu’à 90 pour cent des ressources d’un hôpital. La part des dépenses laissée à la charge des patients était, dans beaucoup de cas, souvent trop élevée et la pauvreté induite par la maladie est devenue une grave menace pour l’équité et la stabilité sociales. Les réformes du système de santé orientées vers l’économie de marché se sont révélées être un échec.

Plusieurs enseignements peuvent être tirés de l’expérience chinoise. L’un d’eux est qu’il faut s’abstenir de supprimer ou de réformer un système de protection sociale, quel qu’il soit, sans avoir au préalable conduit une étude complète et approfondie et sans être préparé et capable d’assumer les coûts financiers du changement. L’expérience chinoise montre également que l’application des mécanismes du marché à l’assurance maladie comporte des limites et que l’État doit maintenir un apport financier suffisant et appliquer des règles adaptées pour éviter la division sociale et la fragmentation du système, pour favoriser la portabilité des prestations de sécurité sociale et mieux coordonner ou regrouper différents régimes de sécurité sociale.

Les changements

Deux régimes, en particulier, ont joué un rôle considérable dans la forte extension de la couverture maladie en Chine.

Fin 2008, le nouveau régime coopératif en milieu rural (NRCMS) couvrait 815 millions de personnes, soit 91,5 pour cent de la population rurale (tableau 2 ci-après). Ce régime, introduit fin 2003, est fortement subventionné, l’État pouvant prendre en charge jusqu’à 80 pour cent de la prime d’assurance maladie.

Le régime d’assurance maladie de base des résidents en milieu urbain (URBMI) a d’abord été testé dans 88 villes, en 2007. En 2008, il couvrait environ la moitié de toutes les cités, et devrait en couvrir 80 pour cent d’ici à fin 2009 et 100 pour cent à l’horizon 2010. Il est financé par des cotisations individuelles et par des subventions publiques à raison de 36 à 56 pour cent (pour les adultes et les enfants respectivement).

Facteurs ayant favorisé l’extension rapide de la couverture

La réussite de l’extension récente de la couverture est attribuée en grande partie aux facteurs suivants: l’implication croissante des théoriciens et des partenaires sociaux dans la conception des réformes et plans stratégiques; la mise en œuvre de stratégies progressives et séquentielles gérées par le gouvernement; l’augmentation de transferts conditionnels et non conditionnels en faveur des régions les moins développées et des catégories de la population à faible revenu; aux campagnes spécifiquement menées en vue de l’extension de la couverture; et l’introduction de quotas d’extension dans les plans de développement socio-économique des autorités locales et centrales.

Problèmes en jeu et défis à relever

Malgré les avancées accomplies à ce jour, la Chine demeure confrontée à de nombreux problèmes. Parmi eux, figurent la fragmentation des régimes de santé, le faible degré de mutualisation, la persistance d’un clivage entre milieu rural et milieu urbain, l’existence de différences de revenu entre les diverses régions et les différentes catégories sociales, le vieillissement de la population, l’insuffisance des services de soins de santé, en particulier dans le domaine des soins de santé primaires et en milieu rural. À ces problèmes s’ajoutent de faibles taux de remboursement, la mauvaise prise en charge des soins ambulatoires et l’absence de dispositifs de prévention pour la majorité des bénéficiaires des régimes URBMI et NRCMS.

Un nouveau «document d’orientation» et un plan d’action triennal

Après trois ans de consultation, de débats intenses et de multiples révisions, le gouvernement a publié début avril 2009, un document très attendu, intitulé Principes directeurs pour l’approfondissement de la réforme du système de santé (Guidelines on Deepening the Reform of Health Care System), qui définit les orientations en matière de santé pour les dix ans à venir et constitue un ambitieux plan d’action triennal de 850 milliards CNY (124 milliards USD) pour la période 2009-2011, qui vient s’ajouter au plan de relance de 4 000 milliards CNY.

Le document d’orientation, qui s’articule autour de l’idée selon laquelle les soins primaires doivent être un service public, a pour ambition la mise en place d’ici 2020 d’un système de santé de base garantissant des «soins sûrs, efficaces, facilement accessibles et abordables» à l’ensemble de la population rurale et urbaine.

Le plan triennal a pour objectif la couverture de plus de 90 pour cent de la population par les dispositifs d’assurance maladie de base (UEMI, URBMI et NRCMS), l’introduction d’un système de médicaments essentiels, l’amélioration des services de soins de santé primaires, la garantie d’un accès équitable aux services de santé publics de base et la mise en œuvre, à titre d’essai, de réformes des hôpitaux publics.

Le plan prévoit d’utiliser deux tiers des budgets publics préaffectés à la santé pour subventionner les primes d’assurance (des catégories à faible revenu), et d’utiliser le tiers restant pour les prestataires de soins (essentiellement au niveau communautaire), en particulier pour les services de soins de santé à trois échelons qui existent en milieu rural. En 2009, par exemple, le gouvernement financera la construction de 29 000 centres de soins dans les bourgs ruraux et participera à la rénovation et à l’agrandissement de plus de 5 000 grands centres médicaux en milieu rural. En l’espace de trois ans, le gouvernement central devrait financer la construction de 2 000 hôpitaux régionaux et garantir que chaque village administratif dispose d’au moins un centre médical. Parallèlement, en zone urbaine, 3 700 centres de soins communautaires et 11 000 unités de santé communautaires seront soit reconstruits, soit rénovés; en outre, le gouvernement central financera la construction de 2 400 centres de soins communautaires urbains dans les régions les moins développées.

À l’horizon 2011, le plafond annuel de remboursement devrait passer de 3 ou 4 fois à 6 fois le salaire ou le revenu moyen; le taux de remboursement des frais d’hospitalisation par les régimes UEMI, URBMI et NRCMS devrait passer de respectivement 70 pour cent , 50 pour cent et 38 pour cent à respectivement 75 pour cent , 60 pour cent et 50 pour cent . Les inégalités inacceptables qui continuent d’exister entre les zones urbaines et rurales, entre les différents systèmes et régions devraient être éliminées progressivement au cours des années à venir.

En ce qui concerne le plan de relance économique de 4 000 milliards CNY sur deux ans annoncé par le gouvernement en novembre 2008, les débats qui ont eu lieu lors de la session de mars 2009 du Parlement chinois (le Congrès national du peuple) ont conduit à des modifications de la structure du budget prévisionnel. Les fonds alloués à la santé, à l’hygiène, à l’éducation et à la culture sont passés de 40 milliards CNY avant à 150 milliards CNY après la session. D’après les informations disponibles, en 2009, la subvention allouée, sur le budget central, aux dispositifs d’aide médicale en milieu rural et urbain représente au total 8 milliards CNY, soit une hausse de 58,7 pour cent par rapport à 2008.

C’est avec un vif intérêt que les observateurs internationaux vont maintenant suivre ces évolutions, pour savoir si la Chine peut mettre en place avec succès un système de santé universel destiné à la nation la plus peuplée du monde.

Informations complémenaires:

Profil de pays de l'AISS: République populaire de Chine >>

Sources:

Agence de presse Xinhua . 2009. China unveils health-care reform guidelines (Posté le 6 avril). < http://www.china.org.cn/government/central_government/2009-04/06/content_17559519.htm> (consulté le 14.09.2009).

Conseil d’État chinois . 2009. Implementation plan for the recent priorities of the health care system reform (2009 – 2011) (texte publié par le Conseil d’État, Pékin, 7 avril). Version anglaise pour référence seulement sur le site Internet de la Commission nationale pour le développement et la réforme. < http://shs.ndrc.gov.cn/ygjd/ygwj/t20090408_271137.htm)> (consulté le 14.09.2009).

CPC ; Conseil d’Etat chinois . 2009. Opinions of the CPC (the Communist Party of China) Central Committee and the State Council on deepening the health care system reform [Opinions du Comité central du Parti communiste chinois et du Conseil d’État sur l’approfondissement de la réforme du système de santé] (texte adopté par le Conseil d’État, Pékin, 23 janvier 2009). Version anglaise pour référence seulement sur le site Internet de la Commission nationale pour le développement et la réforme. < http://shs.ndrc.gov.cn/ygjd/ygwj/t20090408_271138.htm> (consulté le 14.09.2009).

Fischer, D . 2009. China’s policies for overcoming the crisis: Old reflexes or strategy for a new reform miracle? (Briefing paper, no 7). Bonn, German Development Institute. < http://www.die-gdi.de/CMS-Homepage/openwebcms3_e.nsf/(ynDK_contentByKey)/MSIN-7TBJTX/$FILE/BP pour cent 207.2009.pdf > (consulté le 14.09.2009).

Ren Min Wang [The People’s Net] . 2009. Jin Nian Cheng Xiang Di Bao Bu Zhu Chao 600 Yi, Zheng Zhang Jin 7 Cheng [La subvention versée cette année par le gouvernement central pour les dispositifs d’aide médicale en milieu rural et urbain devrait excéder 60 milliards CNY, soit une hausse de 70 pour cent ] (Posté le 3 juillet). < http://www.cnss.cn/xwzx/jdxw/200907/t20090703_214186.html> (consulté le 14.09.2009).

Zhu, Y . 2009. Case study on the extension of social security coverage in China . Genève, Association internationale de la sécurité sociale (à paraître).