Photo: Bill & Melinda Gates Foundation

Il a été relativement facile de couvrir le secteur formel rwandais (5 pour cent de la population), mais le gouvernement a décidé d’affronter l’énorme tâche d’étendre la couverture aux personnes faisant partie du secteur informel et de l’économie rurale. Pour établir la couverture universelle, les régimes communautaires d'assurance santé (Community Based Health Insurance, CBHI) pnt constitué un instrument permettant de garantir la protection financière et l’accès aux soins de santé pour la majorité de la population. Grâce à l’exploitation des concepts de solidarité communautaire et de participation, il a été possible d’intégrer les segments les plus pauvres et les plus vulnérables de la population dans le régime d’assurance maladie.

Le Tableau 1 montre l’expansion rapide de la couverture du CBHI et de l’utilisation des services par la population pour la période 2003-2010.

Le régime du CBHI a débuté comme programme pilote dans trois districts en 1999 avec des primes fixées à 2 500 - 3 500 francs rwandais (RWF) par ménage. De bons résultats ayant été obtenus, le programme a été étendu à tous les districts en 2005. De 2005 à juin 2011, la prime était de 1 000 RWF. Le tableau ci-dessous montre l’évolution de la mise en œuvre graduelle du régime au fil des années.

Cependant, l’extension rapide de la couverture et la faiblesse de la prime subventionnée, qui s’élevait à 1000 RWF (environ 1,67 dollar) par membre par année, a mené à une situation non viable financièrement. En effet, les recettes découlant des cotisations étaient insuffisantes et ont mené à un cumul des dettes pour les hôpitaux de district qui offraient des services aux membres du CBHI.

Au moment de mettre au point une politique pour répondre aux faiblesses du régime du CBHI, la Health Financing Systems Review of Rwanda : Options for universal coverage  (Evaluation des systèmes de financement de la santé au Rwanda: solutions pour une couverture universelle, 2008) préparée par le ministère de la Santé et l’Organisation mondiale de la santé (OMS), a servi de base aux autorités concernées.

Les difficultés soulignées dans l’évaluation peuvent être résumées de la façon suivante: fonds insuffisants pour la mutualisation des risques à la fois aux niveaux du district et du pays; faible mécanisme de mise en commun des risques; personnel insuffisant; capacités limitées en matière de gestion; abus possibles à différents niveaux du système (bénéficiaires et prestataires); nombre important de personnes faisant partie du secteur informel ayant des capacités limitées à cotiser et qui sont difficiles à identifier. Ces difficultés devaient être surmontées pour assurer la viabilité du CBHI.

Le processus de réforme du CBHI

La réforme du CBHI avait pour objectif le développement et le renforcement du CBHI rwandais, et, de façon plus large, une meilleure accessibilité financière aux soins de santé pour la population de façon à protéger les ménages contre les risques financiers liés aux maladies, ainsi que le renforcement de l’inclusion sociale dans le secteur de la santé.
Le processus était composé de plusieurs étapes essentielles liées entre elles:

• Elaboration d’une politique par le ministère de la Santé en collaboration avec le Groupe de travail CBHI : Pour mener à bien le processus de réforme, le ministère a élargi l’équipe du CBHI, en lui adjoignant des décideurs et les partenaires de développement. Cette équipe élargie était conduite par le groupe du CBHI du ministère et tous les partenaires du financement des soins de santé, y compris les représentants des partenaires de développement travaillant dans les 30 districts du pays. La société civile et des représentants locaux du gouvernement étaient également consultés pendant les réunions.
• Solution provisoire pour régler le problème existant : Afin de réduire le problème croissant de la dette du CBHI, le ministère des Finances a réalisé un audit de la situation financière de chaque district et a payé, en puisant dans les recettes publiques, toutes les dettes en cours après les avoir vérifiées. Des formations intensives ont été offertes au personnel du CBHI et de nouvelles personnes ont été recrutées.
• Utilisation de données historiques et processus de politique fondé sur des preuves : le ministère des Finances a également mené une étude afin d’évaluer le coût annuel par individu des services en 2008. Le résultat, qui se chiffrait à 2 900 RWF, a été utilisé comme base pour la restructuration du régime et dans l’établissement des nouvelles primes, mais on a également tenu compte de l’inflation, d’une augmentation des prestations et du déplacement des patients.
• Elaboration d’une base de données Ubudehe à l’échelle du pays : Ubudehe  est une initiative locale visant à favoriser la participation citoyenne dans le développement par le biais de l’action collective. Elle a servi à réaliser une classification des ménages à l’échelle nationale en recueillant de l’information sur le statut socio-économique de la population et en consultant les villageois. Etant donné que le système de classification n’avait été utilisé jusque-là que pour la distribution d’avantages socio-économiques et qu’on y avait recours pour la première fois pour établir des cotisations et non des prestations, il a été minutieusement validé et contrôlé afin de s’assurer de l’exactitude des informations.
• Information publique et soutien politique du nouveau programme : En décembre 2010, le président Paul Kagame a publiquement annoncé la nouvelle politique, une preuve de soutien politique de la plus haute des instances. Pendant ce temps, le nouveau programme (Rwanda Community Based Health Insurance Policy, 2010) était finalisé et sa mise en œuvre prévue pour juillet 2011.

Contenu de la politique

Les réformes qui ont le plus directement touchées la population sont les suivantes: (1) l’introduction d’un régime de cotisation à plusieurs paliers, fondé sur la capacité contributive; et (2) le déplacement des patients pour profiter des services dans d’autres districts que ceux où ils sont inscrits dans des cas d’urgence ou justifiés.

Avant la réforme, la prime s’élevait à un montant fixe de 1 000 RWF (1,67 USD) et le gouvernement ajoutait une subvention d’un montant égal. Les indigents étaient couverts par une combinaison de soutiens du gouvernement et de donateurs. Le tableau 4 ci-dessous montre les nouvelles cotisations et la proportion de la population faisant partie de chaque catégorie.

Les réformes qui ont le plus directement touchées la population sont les  suivantes: (1) l’introduction d’un régime de cotisation à plusieurs  paliers, fondé sur la capacité contributive; et (2) le déplacement des  patients pour profiter des services dans d’autres districts que ceux où  ils sont inscrits dans des cas d’urgence ou justifiés.

Avant la réforme, la prime s’élevait à un montant fixe de 1 000 RWF  (1,67 USD) et le gouvernement ajoutait une subvention d’un montant égal.  Les indigents étaient couverts par une combinaison de soutiens du  gouvernement et de donateurs. Le tableau 4 ci-dessous montre les  nouvelles cotisations et la proportion de la population faisant partie  de chaque catégorie.

Difficultés soulevées par la mise en œuvre du programme

De nombreuses difficultés liées à la mise en œuvre ont résulté du processus de réforme:

• Elaboration et validation d’une base de données de classification de la richesse : Pour constituer un système de cotisation juste dans un pays où le secteur formel est très réduit, une base de données est essentielle. Bien qu’elle ait été élaborée presque un an à l’avance, son utilisation a été retardée par des problèmes rencontrés lors de la collecte des données, de leur saisie, de leur validation et du contrôle de la qualité. De plus, l’ancien outil a dû être adapté pour répondre aux nouveaux besoins.
• Assurer la continuité dans la fourniture de services de santé pendant la transition : La politique a été mise en œuvre selon la planification prévue et s'est accompagnée de solutions provisoires qui ont permis aux personnes de continuer de se faire traiter en utilisant leur ancienne carte de membre du CBHI. Le ministère de la Santé a informé la population que les prestataires avaient pour ordre de s’assurer que la fourniture de services restait ininterrompue.
• Forte baisse dans le taux de couverture et lenteur de l’inscription des membres du CBHI : Pendant les six mois de transition précédant l’application de la nouvelle politique, on a beaucoup spéculé et parfois adopté une attitude d'attentisme, certaines personnes remettant à plus tard le renouvellement de leur inscription et le paiement de la nouvelle prime, d’autres attendant que les catégories de richesse soient validées, ce qui a entraîné un très faible taux de couverture dans tous les districts. La mutualisation des risques à l’échelle nationale a couvert le manque à gagner pendant cette période de transition. Cependant, grâce à l’intensification de la campagne de sensibilisation et l’engagement des autorités locales, le taux de couverture est revenu à 85 pour cent.
• Capacité limitée du CBHI au niveau du district pour mettre en oeuvre la nouvelle politique : Afin de régler ce problème, tout le personnel a bénéficié de formations sur le manuel de procédures du CBHI, l’Unité du CBHI du ministère de la Santé a supervisé étroitement ces activités et de nouvelles personnes ont été recrutées. On a également veillé au nombre de personnes nécessaires pour assurer la fourniture efficace de services aux membres au niveau local.

Les principales leçons à tirer du processus de réforme

• Une direction ferme et une bonne gouvernance  au plus haut niveau politique, ainsi qu’une coopération entre les agences sont essentielles pour la mise en œuvre d’une politique de ce type.
• Les plateformes pour le dialogue social servent non seulement à renforcer le soutien de la nouvelle politique, mais elles favorisent également son acceptation et la participation communautaire. Par ailleurs, elles offrent un espace qui permet à la société civile d’exprimer ses opinions et ses préoccupations.
• La décentralisation et la conviction des dirigeants locaux  sont aussi des éléments importants qui ont favorisé la réussite de la nouvelle politique. En effet, la mise en œuvre de cette dernière repose sur les réseaux communautaires, les flux d’information et la coordination, ainsi que sur l’engagement des autorités locales à appuyer le changement. Ce contexte est également favorable à une collecte d’informations plus rapide et plus efficace pour la mise à jour des catégories de richesse du district.
• Le renforcement des capacités des personnes qui mettent en œuvre la politique afin qu’elles remplissent leur rôle à la fois à l’échelle locale et centrale. Les tâches et rôles des différents décideurs doivent être clairement définis à l’avance afin que tous les domaines d’action soient couverts comme prévu. De plus, la flexibilité et la réactivité des partenaires de développement dans leur aide technique et financière sont des éléments précieux dans le processus de changement.
• Un changement de politique est un processus complexe  qui doit être soigneusement planifié et géré, de façon à s’assurer que les effets de la transition soient minimisés, voire évités. Les personnes chargées de la mise en œuvre doivent prévoir les répercussions de la politique et élaborer des stratégies d’atténuation pour contrer les effets néfastes éventuels et mobiliser le soutien des différents décideurs. Par conséquent, une bonne stratégie de gestion du changement est essentielle au processus.

Le CBHI aujourd'hui

Après une lente élévation du nombre d’inscriptions au CBHI et quelques difficultés lors de l'introduction de la nouvelle politique, la couverture a finalement atteint 91 pour cent, ce qui a amené la couverture nationale en matière de santé à 96 pour cent. Une nouvelle stratégie a récemment été mise au point, le Plan stratégique III du secteur de la santé pour le Rwanda 2013-2017 (Health Sector Strategic Plan III for Rwanda 2013-2017) qui porte essentiellement sur l’examen de l’ensemble des prestations afin de les rendre plus flexibles et plus viables, et sur la mise en place d’une capacité institutionnelle de financement du secteur de la santé afin de consolider les accomplissements du CBHI au sein du régime national.

 
Auteurs
Andrew Makaka, Directeur du financement du secteur de la santé, ministère de la Santé, Rwanda; Sarah Breen, membre du Overseas Development Institute, ministère de la Santé, Rwanda; Dr Agnes Binagwaho, ministère de la Santé, Rwanda.
Les auteurs voudraient remercier leurs partenaires de GIZ Health Rwanda, Olivia Nieveras et Theoneste Twahirwa, pour leurs conseils techniques lors de la rédaction de cet article.