Introduction

Il ne se passe guère une semaine qu’un pays européen ne fasse savoir qu’il réduit ses dépenses de santé dans le cadre des mesures visant à aligner les dépenses publiques sur les recettes fiscales. Rien d’étonnant à cela si l’on considère des images comme celle présentée à la figure 1 ci dessous: dans la quasi totalité des secteurs publics aux Pays Bas, la croissance est minime, voire négative, afin d’être en mesure de financer la forte croissance des dépenses de santé au cours des prochaines années. Il est possible que la situation des Pays Bas soit relativement extrême (l’augmentation des dépenses de santé y a été particulièrement rapide ces derniers temps), mais les ministères des Finances de nombreux autres pays s’y retrouveraient.

Il y a toutefois ici un paradoxe apparent. A l’avenir, les dépenses de santé formeront une partie plus importante de l’économie qu’aujourd’hui, pour des raisons qui ont trait au changement technologique, aux préférences des consommateurs, à l’augmentation relative de la productivité et au vieillissement démographique. La santé sera dès lors un des moteurs de premier ordre de la croissance économique. Or, les dépenses de santé qui semblent insoutenables compte tenu de l’état des budgets publics peuvent elles être en même temps le moteur de la prospérité?

Le problème auquel sont confrontés de nombreux systèmes européens de santé est celui de l’absence de viabilité budgétaire. Les arguments selon lesquels dépenser pour la santé est rentable, comparé à de nombreuses autres choses que les gens achètent, ne tiennent pas. La viabilité budgétaire doit être rétablie à court terme et, une fois que c’est le cas, il restera malgré tout un défi à plus long terme: assurer la viabilité économique, ce qui nécessite des politiques différentes – en vue d’optimiser les ressources.

Que dépensons-nous actuellement?

Les pays de l’OCDE consacrent actuellement en moyenne près de 10 % du produit intérieur brut (PIB) à la santé. Il existe toutefois un écart de près du triple entre les pays qui dépensent le plus et ceux qui dépensent le moins, la Turquie consacrant environ 6 % du PIB à la santé, et les Etats Unis, plus de 17 % (figure 2).

Le secteur public est la principale source de financement de la santé dans les pays de l’OCDE, et il a de manière constante représenté 72 % des dépenses de santé au cours des vingt dernières années. En 2009, les pouvoirs publics représentaient 80 % ou plus des dépenses de santé dans un tiers des pays de l’OCDE (OCDE, 2011a).

Certains pays non membres de l’OCDE, comme le Brésil et l’Afrique du Sud, ont des niveaux de dépenses de santé similaires à ceux des pays de l’OCDE. Ces deux pays dépensent quelque 9 % de leur PIB. D’autres, comme la Chine et la Russie, dépensent environ la moitié de la moyenne de l’OCDE, tandis que des pays à faible revenu comme l’Inde et l’Indonésie dépensent sensiblement moins (4 % et 2,4 % respectivement). Ces profils de dépenses peuvent s’expliquer en partie par un fait observé: plus les pays deviennent riches, plus élevées sont généralement leurs dépenses de santé.

Les dépenses de santé ont augmenté plus rapidement que le PIB dans la quasi totalité des pays de l’OCDE au cours des quinze dernières années. On peut toutefois discerner des différences de profil selon le pays. Certains pays à faible niveau initial de financement ont délibérément augmenté les dépenses de santé en vue d’aligner leur régime de soins de santé sur les normes de l’OCDE en termes de soins et d’accès, créant ainsi un effet "de rattrapage". La République de Corée et la Turquie, par exemple, ont connu d’importantes réformes visant à étendre la couverture démographique des soins de santé. Il y a aussi eu des augmentations rapides des dépenses de santé dans certains pays d’Europe de l’Est. A l’inverse, plusieurs autres pays (l’Allemagne, la France et la Suisse, par exemple) ont appliqué des mesures de maîtrise des coûts et ont plus ou moins réussi à maintenir leur rythme de croissance des dépenses de santé au même niveau que celui du PIB.

Qu’adviendra-t-il des dépenses de santé à l’avenir?

Il est étonnant que, pour quelque chose d’aussi important, l’on connaisse aussi mal les causes sous jacentes de l’augmentation rapide des dépenses de santé: les facteurs qui affectent à la fois l’offre et la demande de soins de santé sont importants.

La variable relative à la demande dont les personnes non informées s’attendent à ce qu’elle ait le plus d’effet sur les dépenses est le vieillissement, mais il existe des indications quasi concluantes qu’il s’agit d’un facteur mineur, même s’il est important pour les dépenses en matière de soins de longue durée. L’effet de la croissance des revenus sur les dépenses de santé reste controversé, en particulier à cause de l’absence de consensus au sujet du degré d’élasticité des revenus: les soins de santé sont ils un luxe dont le degré d’élasticité est supérieur à 1, ou une nécessité présentant un degré d’élasticité inférieur à 1? Beaucoup de modèles prédictifs des dépenses postulent une valeur proche de l’unité. La santé publique, le comportement des consommateurs pour une bonne santé et les normes sociétales sous jacentes en termes de santé et de maladie ont une incidence importante sur la demande de services de santé.

Les variables en termes d’offre qui affectent les dépenses sont les nouvelles technologies et la productivité de la main d’œuvre. L’innovation peut inclure de nouveaux traitements, de nouveau modes d’exécution des services, et de nouvelles possibilités de financement, et influer sur l’intensité des soins prodigués aux malades ainsi que sur les prix des soins de santé. De même, les pratiques en matière de traitement, comme les changements dans l’intensité des soins, sont une forme de "changement technologique". La moitié environ de toute la croissance à long terme des dépenses de soins de santé a été associée aux progrès technologiques (Congressional Budget Office, 2008). RAND (2011) a conclu que les nouvelles technologies efficaces, même celles qui sont peu coûteuses en elles mêmes (comme les vaccins contre le cancer) tendent à accroître les dépenses de santé. C’est le cas, en particulier, lorsqu’une fraction importante de la population sera traitée. Par le passé, les prix croissants des soins de santé ont aussi représenté un montant important des dépenses de santé. Le prix des soins de santé est en train d’augmenter par rapport à la productivité du secteur de la santé, qui a tendance à rester faible comparée à celle d’autres secteurs, parce que les services de santé sont fortement personnalisés et à forte intensité de main d’œuvre.

Quel a été l’effet de la crise économique sur les dépenses de santé?

Une enquête menée en 2010 a révélé que les mesures de consolidation ont affecté le secteur de la santé dans la moitié des pays de l’OCDE (OCDE, 2011b). En Grèce et en Irlande, les mesures de consolidation budgétaire ont représenté plus de 0,7 % du PIB. Les politiques qui ont eu cet effet peuvent se répartir comme suit: celles qui ont ciblé le prix des produits et des services liés à la santé (en particulier, les produits pharmaceutiques et les salaires); celles qui ont tenté de diminuer la demande de services de santé (tickets modérateurs/co-paiements); et celles qui tentent d’encourager les réformes structurelles en vue de fournir les services à un coût moyen plus faible. En outre, certains pays ont cherché à trouver de nouvelles sources de recettes pour financer les dépenses de santé.

Mesures pour accroître l’efficacité

Afin d’augmenter l’efficacité des dépenses de santé, les pays ont adopté un certain nombre de stratégies consistant notamment à fusionner des hôpitaux et d’autres institutions, à augmenter les consultations et actes de de chirurgies ambulatoires et à centraliser les achats de biens et de services.

Les gouvernements peuvent ils mobiliser des revenus supplémentaires pour la santé?

Dans les régimes sociaux d’assurance maladie, les cotisations perçues pour la santé devraient en principe déterminer ce qui sera consacré à la santé (même s’il est possible de ne pas en tenir compte par le jeu des déficits), tandis que les fonds des régimes financés par l’impôt sont affectés chaque année à la santé en fonction du budget disponible et des autres besoins de financement public. Dans plusieurs pays, la crise économique a aggravé les déséquilibres préexistants entre le niveau des recettes recouvrées pour la santé (ou affectées à la santé dans le processus budgétaire) et le niveau des dépenses, en particulier dans les pays dotés d’une assurance maladie sociale (par exemple, l’Estonie). Bien qu’il ne soit pas toujours facile d’isoler les "déficits de la santé" des déficits publics généraux, l’on peut probablement affirmer que la plupart des pays de l’OCDE souffraient déjà d’un "déficit de la santé" et d’une dette croissante avant la récession de 2009. La crise économique a aggravé le problème, par ses répercussions sur les recettes fiscale et des cotisions de l’assurance sociale. Certains problèmes auxquels sont aujourd’hui confrontés les pays ne sont donc pas dus au fait que les systèmes de santé ne dépenseraient pas l’argent de manière judicieuse, mais bien à leur incapacité à mobiliser suffisamment de fonds en raison des circonstances économiques.

Conséquences sur les politiques

Les pays ont tenté de rétablir la viabilité financière en dépensant moins pour la santé (soit en augmentant l’efficacité, soit en opérant des coupes dans les services), soit en transférant les dépenses du secteur public au secteur privé ou, dans une moindre mesure, en instaurant des "taxes du péché". En règle générale, les réponses apportées par les pays aux problèmes de viabilité budgétaire à court terme des dépenses de santé causés par l’impérieuse nécessité de réduire rapidement les déficits budgétaires ont été très rationnelles. Afin de limiter l’effet des services de première ligne, les pays se sont concentrés sur la diminution du prix des services. Les salaires ont été réduits, et les prix payés pour les produits pharmaceutiques, baissés. Cette diminution des dépenses a été conséquente, vu l’importance des salaires dans le total des dépenses de santé (qui constituent environ 70 % des dépenses dans un pays moyen), et compte tenu de l’ampleur des baisses de prix des produits pharmaceutiques. Contrairement aux cycles précédents de réductions des dépenses publiques consacrées à la santé, des postes budgétaires comme les dépenses en matière de santé publique – qui présentent des taux de rendement élevés en termes d’amélioration de la santé de la population mais dont les effets ne s’observent qu’à long terme – ont été largement protégés. De plus, un certain nombre de pays, dont l’Islande, l’Irlande et le Portugal, ont adopté diverses mesures pour protéger les groupes vulnérables, notamment les enfants, les personnes âgées et celles souffrant de maladies et/ou de handicaps graves.

Il est toutefois évident que même les baisses de prix peuvent avoir des effets négatifs, en entraînant l’émigration et le départ prématuré à la retraite des professionnels de la santé, en affaiblissant (potentiellement) les efforts d’innovation du secteur pharmaceutique et en aggravant la tendance au ralentissement de la croissance de ce marché déjà observée dans de nombreux pays de l’OCDE. En outre, les baisses de prix ont été insuffisantes pour obtenir le niveau souhaité d’économies. Certaines compressions de personnel sont intervenues dans beaucoup de pays, et le recours aux copaiements a augmenté.

Du point de vue de la viabilité économique, les diminutions de prix réduisent le prix unitaire des produits de santé et augmentent ainsi l’attractivité des dépenses de santé par rapport aux autres dépenses. Si les compressions de personnel s’accompagnent d’une productivité accrue, la même conclusion peut être tirée. Cela étant, on peut difficilement être aussi optimiste en ce qui concerne l’augmentation des copaiements. Ceux ci ont souvent été utilisés pour tenter de réduire la demande de services de santé. "Tenter" est le mot important: les indications abondent qui montrent que l’augmentation des copaiements peut certes réduire la demande des biens et services de santé concernés, mais qu’elle pourrait déplacer les coûts ailleurs, voire augmenter potentiellement le total des dépenses (si, par exemple, cette augmentation a pour effet que les patients respectent moins bien la médication prévue ou retardent la consultation des prestataires de soins primaires, ceux ci étant alors confrontés à des problèmes plus graves lorsque les patients finissent par se présenter à la consultation).

A plus long terme, la plupart des mêmes remarques que pour le court terme sont applicables. Il ne sert pas à grand chose d’essayer de limiter la demande de soins de santé (à l’exception, vitale, de l’investissement dans les mesures visant à empêcher les styles de vie nuisibles et dans le diagnostic précoce des problèmes): si les personnes veulent ces soins et sont prêts à payer pour eux, cela peut contribuer dans une large mesure à la croissance économique. Il faudrait plutôt se concentrer sur les problèmes qui se posent du côté de l’offre: les systèmes de paiement, la coordination des soins, l’encouragement de l’augmentation de la productivité du marché du travail du secteur de la santé. Toutefois, la viabilité budgétaire semble être à tous égards un problème aussi important à long qu’à court terme pour les systèmes de santé. S’il est possible de financer 70 à 80 % des dépenses de santé par les ressources publiques lorsque la santé représente 10 % du PIB, il est plus difficile de croire que c’est aussi le cas lorsque les dépenses de santé représentent 20 % du PIB: les contraintes pour les systèmes fiscaux seraient trop importantes supporter. Il faudra dès lors, soit que les dépenses publiques pour la santé diminuent par rapport au total des dépenses de santé, soit que le total des dépenses de santé soit plafonné. La première méthode semble plus souhaitable et semble indiquer que les pouvoirs publics doivent examiner comment gérer la démarcation entre ce qui est assuré par des régimes de santé publics ou collectifs, et ce qui est laissé à charge des personnes. Peu de pays ont déjà eu ce débat.

Extraits d'un rapport présenté à la 17e Conférence internationale de  l'AISS des actuaires et statisticiens de la sécurité sociale, Berlin,  Allemagne, 30 mai - 1er juin 2012

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Auteurs: Valérie Moran, Valérie Paris et Mark Pearson, tous trois de l’OCDE à Paris. L’auteur ressources est Mark.Pearson@oecd.org .  Les avis exprimés dans le présent article sont ceux des auteurs, et non  ceux de l’OCDE ni de ses pays membres. Toutes erreurs éventuelles sont  imputables aux seuls auteurs.

Bibliographie

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