Medical consultation in rural health-care dispensary. Photo: A. Ron

Malgré ce contexte, la République démocratique populaire lao (dénommée ci-après RDPL) a décidé d'instaurer une couverture universelle des soins de santé d'ici à 2020. Pour relever ce défi, elle a mis en place une stratégie visant à maximiser la mise en commun des risques et des fonds affectés à la protection sociale, et elle s'emploie à améliorer l'efficacité opérationnelle. La pierre angulaire de cette stratégie est le projet de fusion des régimes actuels de soins de santé qui relèvent actuellement de deux ministères distincts – le Ministère du travail et des affaires sociales (MTAS) et le Ministère de la santé (MS)

Plusieurs pays, comme la République de Corée et le Japon, ont fusionné leurs régimes de protection sociale ces dernières années, mais ces fusions sont intervenues après l'instauration de la couverture universelle. Au contraire, la RDPL est un pays à faible revenu, où la majorité de la population ne bénéficie d'aucune couverture de soins de santé. De ce fait, la mise en application de telles décisions peut être l'occasion, pour d'autres pays se trouvant à une étape semblable de leur développement économique et présentant un même faible niveau de couverture de santé, de tirer de précieux enseignements.

S'il se révèle être une réussite, le projet de fusion des régimes de protection sociale, qui bénéficie d'un large soutien politique au sein de la RDPL, contribuera à renforcer les organisations, capacités et politiques de soins de santé. Il améliorera en outre la capacité du pays à fournir à tous une protection sociale appropriée.

Le contexte

En 1997, la RDPL a introduit une participation financière des usagers pour l'accès aux services de santé publics. Cette mesure a entraîné une augmentation significative des dépenses de santé payées directement par l'assuré lui-même. Pour faire face à cette augmentation et pour prévenir la pauvreté, le gouvernement de la RDPL a mis en place quatre systèmes de protection sociale.

Ces quatre systèmes sont les suivants :

Régimes obligatoires de sécurité sociale contributive

Il existe deux régimes contributifs obligatoires de sécurité sociale qui fournissent les soins de santé parallèlement aux prestations de sécurité sociale en espèces :

- l'Organisme de sécurité sociale (OSS), qui couvre le secteur privé salarié;

- le Service public de sécurité sociale (SPSS), qui couvre le secteur public salarié (et qui prend également en compte le personnel militaire et le personnel de la police).

Régime contributif volontaire de sécurité sociale

- Le régime d'assurance santé à base communautaire (RASC) couvre le secteur informel et le secteur non-salarié, mais ne fournit que des prestations de soins de santé.

Système d'assistance sociale non contributif

- Les «Health Equity Funds» (HEF) (Fonds de financement de la santé), actuellement financés par des donateurs bilatéraux et des banques de prêt, sont gérés par des partenaires extérieurs et des organisations non gouvernementales; le Ministère de la santé a stipulé que ces fonds devaient être utilisés pour financer les primes d'adhésion au RASC pour les familles à faibles revenus.

Grâce à la collaboration entre le MTAS, le MS et les principaux partenaires du développement – l'Organisation internationale du Travail et l'Organisation mondiale de la Santé – les trois régimes contributifs d'assurance sociale possèdent les mêmes caractéristiques. Ces régimes fournissent tous une couverture à l'assuré(e) et aux membres de sa famille à charge. Les prestations couvrent les soins hospitaliers et ambulatoires, sans participation financière du patient ni limites imposées au nombre de visites ou de services fournis. Dans tous les régimes contributifs, la capitation est la principale méthode de rétribution du prestataire. Leurs systèmes informatiques utilisent les mêmes codes de classification.

L'instauration de cette compatibilité avait pour objectif premier de faciliter, dans un proche avenir, le passage à la couverture universelle. En août 2009, le nombre total de personnes couvertes par les quatre systèmes de protection sociale s’élevait à quelque 465 000 personnes, soit 7,82 pour cent de la population totale de la RDPL qui en compte environ 6 millions.

Activer la réforme

Afin de poursuivre la réforme, la RDPL a mis en œuvre une double stratégie visant à mettre en place une protection sociale de santé et à l'étendre aux travailleurs de l'économie formelle et informelle, tout en créant des mécanismes pour couvrir les plus pauvres grâce à l'assistance sociale. Après huit ans d'une lente mise au point de régimes contributifs distincts de soins de santé, l'initiative consistant à regrouper les régimes a été le fruit d'une volonté politique, résultant du constat qu'il était devenu urgent d'étendre la couverture dans le cadre de chacun des quatre systèmes.

Cette volonté politique s'est concrétisée par les initiatives suivantes :

1. Le Sixième Plan national de développement socio-économique (2006 - 2010) qui désigne la santé comme étant l'un des quatre secteurs de développement, et revendique une couverture complète des soins de santé ainsi que l'égalité d'accès aux soins d'ici à 2010;

2. Un certain nombre de résolutions prises par le Huitième Congrès du Parti sur le financement des soins de santé, et notamment sur l'extension de la protection sociale au secteur informel;

3. Une demande formulée par le Premier ministre (mars 2009) réclamant au MS et au MTAS la fusion de tous les systèmes de protection sociale.

Fait important, le gouvernement a reconnu l'impact positif de ces régimes jusqu’à ce jour. Le recours aux soins de santé a augmenté de manière significative. Le tableau 2 compare les données portant sur le recours aux soins de santé dispensés par l'OSS et le RASC par rapport aux estimations nationales.

On constate également une augmentation sensible des recettes provenant des cotisations de la population assurée et affectées aux services de santé publics, ainsi qu'une diminution des paiements effectués directement par les patients eux-mêmes et qui vont en majorité à des prestataires privés non soumis à réglementation.

Les lacunes de chaque système ont également été reconnues. Pour l'OSS, le respect des obligations en matière d'enregistrement des salariés et de recouvrement des cotisations reste faible: moins d'un tiers seulement des salariés du secteur privé bénéficie d'une couverture. L'adhésion au régime est obligatoire mais l'instrument législatif de l'OSS (le décret 207) ne prévoit aucune sanction pour contraindre un employeur à enregistrer ses salariés et à verser régulièrement des cotisations. A ce jour, l'OSS opère à Vientiane, la capitale, et dans trois provinces qui ont été sélectionnées parce qu'elles sont le siège de grandes entreprises du secteur privé. L'OSS hésite à s'étendre à d'autres provinces, du fait de l'importance des frais de fonctionnement pour un nombre relativement restreint de bénéficiaires.

Pour le SPSS, tous les fonctionnaires sont enregistrés par le gouvernement (en tant qu'employeur) et son champ d'application devrait s'étendre à toutes les provinces et les districts. Or, l'instrument législatif du SPSS (le décret 70) n'a jusqu'à présent été appliqué qu'à Vientiane, la capitale, et dans la province de Vientiane, tandis que les autres provinces relèvent encore de l'ancien système qui consistait à rembourser les dépenses de santé (et enregistrait des dépenses effectives supérieures par personne par rapport à la population couverte par le nouveau système de capitation).

Pour le RASC, les obligations sont peu observées, ce qui se traduit par des paiements tardifs, certaines familles procédant aux versements uniquement au moment où elles ont besoin de soins. Les membres du RASC ne représentent pas la population la plus aisée de l'économie informelle. Ce sont souvent des familles à faibles revenus et beaucoup sont des «quasi-pauvres» disposant de revenus supérieurs au seuil officiel de pauvreté mais insuffisants pour leur permettre de verser des cotisations de manière régulière. Le gouvernement a reconnu la nécessité de subventionner les cotisations de ces familles, qui risquaient de sombrer dans la pauvreté si elles devaient s'acquitter, à plusieurs reprises, de dépenses de santé élevées imprévues. L'extension de la couverture du RASC a été freinée du fait que le RASC s'est développé de manière sporadique dans le pays, sans avoir réalisé au préalable une large couverture au niveau du village et du district. Cette situation tient en partie au manque de personnel formé pour lancer le RASC dans de nouveaux secteurs. Or, il s'agit là d'un problème courant: tous les systèmes contributifs souffrent d'une pénurie de personnel dûment formé, notamment aux niveaux de la province et du district.

Les raisons d'être de la fusion des systèmes de protection sociale sont les suivantes :

- consolider et accroître la capacité technique, introduire de nouveaux instruments législatifs et mieux informer le public;

- augmenter le nombre d'adhérents en accordant des subventions aux populations pauvres et «quasi-pauvres» afin de réduire leur risque de sombrer dans la pauvreté à la suite du paiement de soins de santé;

- augmenter le recours aux soins pour contribuer à améliorer la santé, à réduire les besoins non couverts et à atteindre les objectifs du Millénaire pour le développement;

- élargir la couverture pour augmenter le potentiel des recettes nécessaires au prépaiement et à la rémunération par capitation des prestataires de santé.

Que va apporter cette fusion?

Dans la perspective à long terme d'instaurer la couverture universelle, la fusion des systèmes devrait contribuer à :

- promouvoir l'égalité d'accès aux soins et la solidarité entre tous les groupes de la population, grâce à une mise en commun maximale des risques et des fonds de protection sociale;

- rendre plus efficace la gestion de la protection sociale;

- créer un fonds disposant de réserves et d'affectations suffisantes pour les soins de santé coûteux, la promotion de la santé et la prévention, ainsi que la recherche et la documentation nécessaires;

- assurer la transférabilité des droits en matière de protection sociale entre le secteur public, le secteur privé, le secteur des travailleurs indépendants, et l'économie informelle.

Dans le projet de fusion, une seule autorité, le Système national de sécurité sociale, sera chargée d'enregistrer tous les segments de la population et de recouvrer leurs cotisations (voir figure 1). Le Comité national de protection sociale aura une structure tripartite compatible avec les commissions médicales actuelles de l'OSS et du SPSS et garantira une représentation appropriée du secteur informel, des prestataires de soins de santé et de la société civile. Le MS conservera la responsabilité des développements en matière de politique de soins de santé.

Les préalables et les risques

Ce projet de fusion nécessite d'importantes conditions préalables, à savoir un soutien financier, l'acceptation d'une meilleure qualité des soins de la part des prestataires de soins, des instruments législatifs appropriés et une capacité technique suffisante grâce au regroupement de tous les professionnels en un seul cadre institutionnel.

Les régimes des salariés proposent tout un éventail de prestations en espèces, ainsi que des soins de santé. Les prestations en espèces concernent la pension de retraite, le remplacement du revenu en cas d'absence pour cause de maladie de courte durée, l'invalidité, la maternité, la pension de réversion et l'indemnité de frais funéraires. Ces prestations devront être maintenues dans leur intégralité en cas de fusion. On peut espérer que, dans un proche avenir, les prestations sociales complémentaires, comme les prestations de vieillesse ou l'indemnité de frais funéraires pourront être proposées à tous les segments de la population, et notamment aux travailleurs de l'économie informelle.

Les «Health Equity Funds» (HEF) et autres fonds gouvernementaux comptent parmi les sources potentielles de recettes destinées à financer les subventions. Pour en obtenir d'autres, on peut envisager d'augmenter la Taxe sur les véhicules routiers afin de financer le traitement des accidentés de la route, et d'imposer des amendes en cas de retard dans le versement des cotisations.

Pour pallier le moindre respect des obligations et pour améliorer les aménagements institutionnels, une Loi sur la sécurité sociale et sur la protection sociale devrait être adoptée et mise progressivement en application entre 2015 et 2020. Il s'avère en effet urgent de mettre au point une loi afin de parer au risque de voir les systèmes de protection sociale devenir inamovibles et réfractaires à toute réforme.

Deux modes de fusion possibles

Deux modes de fusion sont actuellement en cours de discussion. Après une première phase pendant laquelle le Système national de sécurité sociale et le Fond national de protection sociale lao seraient introduits au niveau national, les bureaux actuels du SPSS implantés dans le pays pourraient être mis à contribution pour l'enregistrement des travailleurs et le recouvrement des cotisations pour tous les régimes. Cette démarche nécessiterait que la réforme des SPSS soit rapidement mise en application dans tout le pays, auquel cas cette initiative pourrait être opérationnelle d'ici à 2012. Alternativement, après la création des nouveaux organismes nationaux, la fusion des différentes fonctions interviendrait seulement après que les trois régimes contributifs et le FFS auront achevé le processus d’extension de la couverture, auquel cas la moitié des provinces pourraient bénéficier d'une couverture d'ici à 2014.

Sources:

Carrin G.; James, C. 2005. «L'assurance maladie sociale: les facteurs clés qui affectent le passage à la protection universelle», dans Revue internationale de sécurité sociale , vol. 58, n° 1.

Schremmer, J. ; et al. 2009. «L'extension de la couverture de santé: les liaisons possibles entre la sécurité sociale statutaire et la protection sociale à base communautaire», dans Revue internationale de sécurité sociale , vol. 62, n° 1.

Ron, A.; Bayarsaikhan, D.; Sein, T. (sous la dir. de) 2005. Social health insurance: Selected case studies from Asia and the Pacific (SEARO regional publication, n° 42). Manille et New Delhi, Organisation mondiale de la Santé – Bureaux régionaux de l'Asie du Sud-est et du Pacifique occidental.