Desde el 1° de septiembre de 2011, la organización estatal que administra el seguro de salud en Filipinas, la Corporación del Seguro de Enfermedad de Filipinas (PhilHealth), comenzó a aplicar el pago de una tasa por caso, nuevo sistema que paga a los proveedores de servicios de salud una tasa fija predeterminada por cada caso tratado, independientemente de la categoría del hospital y de la duración de la estancia hospitalaria.

El sistema de pagos por caso cubre 11 tipos comunes de casos médicos y 12 tipos de casos quirúrgicos. Los casos médicos que tienen una tasa predeterminada son los siguientes: dengue, neumonía, hipertensión esencial, infarto cerebral, accidente cerebrovascular, gastroenteritis aguda, asma, fiebre tifoidea y cuidados del recién nacido. Los procedimientos quirúrgicos que están cubiertos por el nuevo sistema son los siguientes: radioterapia, hemodiálisis, cuidados a la madre, parto normal espontáneo, cesárea, apendicectomía, colecistectomía, legrado uterino, tiroidectomía, herniografia, mastectomía, histerectomía y cirugía de cataratas.

Por ejemplo, con el nuevo sistema, un paciente diagnosticado y en aislamiento por fiebre tifoidea tiene derecho a una prestación de PhilHealth que le proporciona cobertura por un valor de 14.000 pesos filipinos (PHP) (USD 332), mientras que una paciente que se somete a una histerectomía está cubierta por valor de PHP 30.000 (USD 710).

Las nuevas tasas por casos se determinaron sobre la base de un estudio que realizó PhilHealth sobre las tarifas, los precios de contratación de hospitales públicos y privados y el valor medio de las solicitudes de reembolso. Se utilizaron las tasas más altas computadas, basándose en las enfermedades y los procedimientos que constituían el 49 por ciento del total de reembolsos pagados por PhilHealth en todo el país durante los últimos años. Las tasas incluyen tanto las cantidades que se pagan por el uso de las instalaciones hospitalarias como los honorarios a los profesionales.

Además de estos pagos por caso, PhilHelath viene aplicando una política para evitar la facturación de saldos pendientes (no balance billing (NBB)) correspondientes a las consultas médicas y quirúrgicas más frecuentes. Según esta política, no se puede cobrar a los afiliados de PhilHealth o a sus dependientes por gastos u honorarios por encima de la cantidad cubierta por el paquete de prestaciones. En los casos en que los pacientes realicen pagos directos en concepto de gastos de las instalaciones médicas o de honorarios profesionales, los reembolsos a los afiliados de PhilHealth o a sus dependientes se deducen de de la tasa por caso que se pague al centro médico.

Se espera que la simplicidad y transparencia del nuevo sistema de pagos beneficie a los afiliados, a los proveedores y a la propia PhilHealth. También se prevé que el nuevo sistema de pagos mejore los plazos de procesamiento de las solicitudes y los pagos a los proveedores, produzca reembolsos más rápidos para los proveedores acreditados y para los afiliados, y sea más rentable para PhilHealth.

El nuevo sistema de pagos supone una ruptura con el sistema de pagos por servicio en el que se paga a los proveedores por cada unidad de servicio, lo que puede generar abusos en el caso de que los proveedores suministren servicios más allá de lo necesario.

Fuente: http://www.pia.gov.ph; PhilHealth Circular No. 011-2011, http://www.philhealth.gov.ph

Fecha de vigencia: 09.2011