Introducción

Difícilmente pase una semana sin que algún país europeo informe que recorta los gastos en salud, como parte de un intento de volver a situar el gasto público en consonancia con las recaudaciones fiscales. Esto es poco sorprendente, dado el panoramas que se presenta, por ejemplo, en la figura 1 más adelante: el crecimiento en prácticamente cualquier sector del gobierno es mínimo – o es negativo –, a efectos de poder pagar el gran incremento de los gastos en salud en los Países Bajos en los próximos pocos años. El patrón holandés puede ser relativamente extremo (el gasto en salud ha venido ascendiendo con particular rapidez recientemente), pero podrían reconocerse en él los ministros de finanzas de muchos países.

Sin embargo, se da aquí una aparente paradoja. En el futuro, el gasto en salud se producirá en una parte más importante de la economía de lo que ocurre en la actualidad, por razones que incluyen los cambios tecnológicos, las preferencias del consumidor, el relativo crecimiento de la productividad y el envejecimiento de la población. La salud será, por tanto, uno de los grandes motores del crecimiento económico. El gasto en salud que parece insostenible, dado que el estado de los presupuestos públicos tampoco puede ser el motor de la prosperidad económica en el futuro, ¿o sí?.

El problema al que hacen frente muchos sistemas sanitarios europeos es el de la insostenibilidad fiscal. La afirmación de que el gasto en salud es un buen valor para el dinero, en comparación con muchas otras cosas que la gente compra, no viene al caso. Es necesario que se restablezca la sostenibilidad fiscal a corto plazo y, una vez realizado esto, aún persistirá el desafío de más largo plazo de garantizar la sostenibilidad económica, lo cual requiere una agenda de políticas diferente, a efectos de asegurar el valor del dinero.

¿Qué gastamos en la actualidad?

Como promedio, los países de la OCDE gastan en la actualidad casi el 10 % del Producto Interior Bruto (PIB) en salud. Sin embargo, existe casi una triple variación entre los países que más gastaron y los países que menos gastaron, con el caso de Turquía que gasta aproximadamente el 6 % del PIB en salud, y el de los Estados Unidos (EEUU), cuyo gasto supera el 17 % (Figura 2).

El sector público es la principal fuente de financiación de la salud en los países de la OCDE y ha representado sistemáticamente el 72 % del gasto en salud de los últimos veinte años. En 2009, los gobiernos representaron más del 80 % del gasto en salud en una tercera parte de los países de la OCDE (OCDE, 2011a).

Algunos países que no pertenecen a la OCDE, como Brasil y Sudáfrica, tienen niveles de gasto en salud coincidentes con los de los países de la OCDE, gastándose en ambos casos alrededor del 9 % del PIB. Otros, como China y Rusia, gastan aproximadamente la mitad del promedio de los países de la OCDE, al tiempo que economías de ingresos más bajos como la de la India y la de Indonesia, gastan sustancialmente menos (el 4 % y el 2,4 %, respectivamente). Estos patrones de gasto pueden explicarse en parte mediante la observación según la cual, a medida que los países pasan a ser más ricos, tienden a gastar más en salud.

El gasto en salud ascendió con más rapidez que el PIB en casi todos los países de la OCDE a lo largo de los pasados 15 años. No obstante, podemos distinguir diferentes patrones entre los países. Algunos países con niveles iniciales bajos de financiación aumentaron deliberadamente el gasto en salud, con el fin de adecuar sus sistemas sanitarios a las normas de la OCDE en cuanto a asistencia y acceso, creándose, así, un “efecto recuperación”. En República de Corea y Turquía, por ejemplo, se realizaron reformas significativas para aumentar la cobertura de la asistencia sanitaria de la población. Se produjeron asimismo rápidos aumentos del gasto en salud en algunos países de la Europa del Este. En cambio, otros países (por ejemplo, Alemania, Francia y Suiza) aplicaron medidas de contención del gasto, habiendo tenido más o menos éxito en el mantenimiento del crecimiento del gasto en salud al mismo ritmo que el crecimiento del PIB.

¿Qué ocurrirá en el futuro con el gasto en salud?

Para algo tan relevante, es sorprendente lo poco que se sabe acerca de las causas que subyacen en el rápido aumento del gasto en salud, como no sean los importantes factores que afectan tanto a la oferta como a la demanda de salud.

Las variables del lado de la demanda que la gente no informada espera ejerzan el mayor impacto en el gasto, es el envejecimiento, pero existen evidencias casi concluyentes de que éste es un factor menor, aunque sea un factor primordial en el gasto de la asistencia de larga duración. El efecto del crecimiento del ingreso en el gasto en salud sigue siendo controvertido, en parte debido a la falta de consenso en torno a la magnitud de la elasticidad del ingreso, es decir, ¿es la asistencia sanitaria un bien de lujo con una elasticidad de los ingresos o una necesidad con una elasticidad de los ingresos? Muchos modelos de previsión del gasto hacen una hipótesis alrededor del valor de la unidad. La salud pública y la salud de los consumidores que apuntan a normas de conducta y societarias subyacentes acerca da la salud y de la enfermedad, ejercen un impacto significativo en la demanda de servicios de salud.

Las variables del lado de la oferta, que afectan al gasto, incluyen las nuevas tecnologías y la productividad laboral. La innovación puede incluir nuevos tratamientos, nuevas modalidades de otorgamiento de servicios y nuevas alternativas de financiación, e influir en la intensidad de la asistencia prestada a los pacientes, así como en los precios de la asistencia sanitaria. De manera similar, prácticas de tratamiento como los cambios en la intensidad de la asistencia, constituyen una forma de “cambio tecnológico”. Aproximadamente la mitad de todo el crecimiento a largo plazo en el gasto de la asistencia sanitaria ha sido asociada con los avances tecnológicos (Oficina de Presupuesto del Congreso, 2008). RAND (2011) encontró que nuevas tecnologías eficaces, incluso aquellas que no son caras en sí mismas (como las vacunas contra el cáncer), tienden a elevar el gasto en salud. Así ocurre especialmente cuando será tratado un gran porcentaje de la población. En el pasado, el aumento de los precios de la salud también representó una cuantía significativa del gasto en salud. El precio de la asistencia sanitaria está aumentando en relación con la productividad del sector de la salud, que tiende a ser bajo en relación con otros sectores, debido a que los servicios sanitarios son altamente personalizados e intensivos en mano de obra.

¿Cuál ha sido el impacto de la crisis económica en el gasto en salud?

Un estudio realizado en 2010 reveló que las medidas de consolidación habían afectado al sector de la salud en la mitad de los países de la OCDE (OCDE, 2011b). En Grecia y en Irlanda, las medidas de consolidación fiscal que afectan al sector de la salud representaron más del 0,7 % del PIB. Las políticas que alcanzaron esto, pueden dividirse en aquellas que apuntaron al precio de los bienes y servicios sanitarios (especialmente los fármacos y los salarios); aquellas que trataron de reducir la demanda de servicios sanitarios (copagos); y aquellas que tratan de promover una reforma estructural para prestar servicios a un costo medio más bajo. Además, algunos países apuntaron a encontrar nuevas fuentes de ingresos para financiar el gasto en salud.

Medidas para aumentar la eficiencia
A efectos de aumentar la eficiencia del gasto en salud, los países adoptaron algunas estrategias que incluyen la fusión de hospitales y de otras instituciones, el incremento de citas ambulatorias y de cirugía de un día, así como la centralización de la compra y la contratación de servicios.

¿Pueden los gobiernos aumentar los ingresos adicionales para la salud?

En los sistemas sociales del seguro de salud, las cotizaciones recaudadas para la salud deberían, en principio, determinar qué se gastará en salud (aunque es posible anular esto a través de los déficits), mientras que en los sistemas financiados con cargo a los impuestos, los fondos se asignan a la salud cada año en base al presupuesto disponible y a otras necesidades de financiación pública. En algunos países, la crisis económica se vio agravada por desequilibrios preexistentes entre el nivel de ingresos recaudados para la salud (o asignados para la salud en el proceso presupuestario) y el nivel de gasto, especialmente en países con seguro social de salud (por ejemplo, Estonia). Aunque los “déficits de salud” no siempre son fáciles de aislar de los déficits gubernamentales generales, cabe probablemente decir que la mayoría de los países de la OCDE ya tenían un “déficit de salud” y una creciente deuda antes de la recesión de 2009. La crisis económica se añadió al problema con la afectación severa de los ingresos mediante impuestos y cotizaciones al seguro social. Por consiguiente, algunos de los problemas que afrontan en la actualidad los países, no se deben a que el sistema de salud no gaste el dinero con sensatez, sino más bien a que simplemente no pueden recaudar suficiente dinero en razón de la situación económica actual.

Implicaciones de las políticas

Los países apuntaron a restablecer la sostenibilidad fiscal, gastando menos en salud (ya sea aumentando la eficacia, ya sea recortando los servicios) o trasladando el gasto del sector público al sector privado y, en menor medida, elevando los ingresos de los impuestos al tabaco y al alcohol. Las respuestas de los países a los problemas de sostenibilidad fiscal a corto plazo del gasto en salud, originadas por la intensa presión para reducir rápidamente los déficits presupuestarios, fueron, en general, bastante racionales. Con el fin de limitar el efecto de los servicios principales, los países se centraron en reducir el precio de los servicios. Se recortaron los salarios y se disminuyeron los precios pagados por los productos farmacéuticos. Esta reducción del gasto es significativa, dada la importancia de los salarios en el gasto total en salud (que representa aproximadamente el 70 % del gasto en un país tipo), y dada la magnitud del descenso de los precios de los fármacos. A diferencia de la anterior serie de recortes del gasto sanitario, rubros como el gasto público en salud – que tiene tasas elevadas de rendimiento en la mejora de la salud de la población, pero que tarda mucho tiempo en concretarse – fueron muy protegidos. Además, algunos países, incluidos Islandia, Irlanda y Portugal, introdujeron varias medidas para proteger a grupos vulnerables, entre los que se encuentran niños, personas de más edad y aquellos que tienen enfermedades y/o discapacidades graves.

Sin embargo, por supuesto incluso los recortes de los precios tienen efectos negativos, ocasionando emigración y jubilación anticipada de profesionales clave, y (potencialmente) menos esfuerzos innovadores por parte de la industria farmacéutica y una agravación de la tendencia hacia un crecimiento inferior del mercado ya observado en muchos países de la OCDE. Además, los recortes de los precios fueron insuficientes para alcanzar el deseado nivel de recortes. Algunas reducciones del personal se dieron en muchos países y se produjo un incremento del uso de copagos.

A través de la óptica de la sostenibilidad económica, los recortes en los precios determinan una reducción de los costos unitarios de producción de los servicios de salud, con lo cual se aumenta el atractivo del gasto sanitario en relación con otros gastos. Si los recortes en el personal se acompañan de una mayor productividad, puede extraerse la misma conclusión. Empero, no es tan fácil ser optimista acerca del aumento de los copagos. Estos se han utilizado a menudo para intentar disminuir la demanda de servicios de salud. Aquí, la palabra “intentar” es importante: existen evidencias significativas de que, si bien mayores copagos podrían reducir la demanda de un bien o servicio sanitario concreto en consideración, pueden trasladar los costos a otra parte y de hecho potencialmente pueden incluso elevar el gasto total (si, por ejemplo, tienen como consecuencia un descenso en el cumplimiento de los planes de medicamentos por parte de los pacientes o retrasan las consultas con los principales profesionales, conduciendo a problemas más complejos cuando en verdad acaban presentándose).

Muchos comentarios en la misma línea sobre el más largo plazo, se aplican al corto plazo. Tiene poco sentido tratar de restringir la demanda de asistencia sanitaria (con las vitales excepciones de la inversión en la prevención de una mala calidad de vida y de un diagnóstico precoz de los problemas) – si las personas quieren una asistencia sanitaria y están dispuestas a pagar por la misma, puede ser un elemento importante para el crecimiento económico; en cambio, la atención debería centrarse en cuestiones relacionadas con la oferta –, los sistemas de pago, la coordinación de la asistencia, los incentivos para una mayor productividad del mercado laboral de la salud. Sin embargo, la sostenibilidad fiscal tiene todo lo necesario para constituirse en un gran problema para los sistemas de salud en el largo plazo, al igual que ocurre en el corto plazo. Si bien es posible financiar el 70-80 % del gasto sanitario públicamente cuando la salud representa el 10 % del PIB, es más difícil creer que ello ocurra si el gasto en salud representa el 20 % del PIB; la presión en los sistemas fiscales sería demasiado grande como para poder soportarse. De ahí que el gasto público en salud tenga que descender como porcentaje del gasto sanitario total o que tenga que limitarse el gasto sanitario total. Lo primero parece un enfoque más conveniente, sugiriendo que se requiere que los gobiernos consideren de qué manera gestionar los límites entre lo que se otorga a través de sistemas públicos o colectivos sociales de salud y lo que se deja a los particulares. Son pocos los países que están aún en ese debate.

Extractos de un informe apresentado en la 17ª Conferencia Internacional de la AISS de Actuarios y Estadísticos de la Seguridad Social, Berlín, Alemania, 30 de mayo - 1º de junio de 2012

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Autores: Valérie Moran, Valérie Paris y Mark Pearson, de la OCDE,  Paris. La dirección de correo electrónico del autor para  correspondencia, es Mark.Pearson@oecd.org .  Las opiniones expresadas en este artículo son sólo las del autor, no  las de la OCDE, ni las de sus países miembros. Cualquier error es  responsabilidad de los autores.

Referencias

Chevreul, K.; Durand-Zaleski, I.; Bahrami, S.; Hernández-Quevedo, C.; Mladovsky, P. (2010). "Health Systems in Transition", Health System Review , 12(6), France.

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DREES. (2008). "Le financement de la protection sociale: une analyse par risque social", Etudes et Résultats , No. 648, Paris.

Holahan, J. (2011). "The 2007-2009 Recession and Health Insurance Coverage", Health Affairs , Vol. 30, No. 1, pp. 1 8.

Lusardi, A.; Schneider, D.; Tufano, P. (2010). "The Economic Crisis and Medical Care Usage", Harvard Business School Working Paper , 10-079.

OCDE. (2011a). OECD Health Data 2011 , OECD Publishing, Paris.

—. (2011b). Restoring Public Finances , OECD Publishing, Paris.

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RAND. (2011). Roybal Centre for Health Simulation: About the Future Elderly Model . http://www.rand.org/labor/roybalhp/about/fem.html.

Thomson, S.; Foubister, T.; Mossialos, E. (2009). Financing Health Care in the European Union Challenges and Policy Responses , World Health Organization 2009, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, Copenhagen.