Photo: Bill & Melinda Gates Foundation

Si bien ha sido relativamente fácil brindar una cobertura al sector formal de Rwanda (5 por ciento de la población), el Gobierno ha encarado el desafío de extender la cobertura a los integrantes de los sectores informal y rural de la economía. Con el fin de lograr la cobertura universal, se ha identificado al Seguro de Salud Basado en la Comunidad (CBHI) como un instrumento para garantizar la protección financiera y el acceso a la asistencia médica para la mayoría de la población. Al explotar los conceptos de solidaridad y participación de la comunidad, los sectores más pobres y vulnerables de la población han podido integrarse plenamente en el sistema del seguro de salud.

En el cuadro 1 se muestran la rápida expansión de la cobertura del CBHI y la utilización de los servicios por la población durante el período 2003-2010.

Los regímenes del CBHI se pusieron a prueba en tres distritos en 1999, con unas primas establecidas entre 2.500 y 3.500 francos rwandeses (RWF) por hogar, y en vista de los buenos resultados obtenidos se adoptaron en todos los distritos en 2005. De 2005 a junio de 2011, la prima fue de 1.000 RWF. En el cuadro que figura a continuación se muestran los avances graduales en la aplicación de dichos regímenes con el transcurso de los años.

Sin embargo, la rápida expansión de la cobertura y las bajas cotizaciones (subvencionadas) en concepto de prima, a saber, 1.000 RWF (unos 1,67 dólares de los Estados Unidos) anuales por afiliado, condujeron a una situación insostenible desde el punto de vista financiero. Los ingresos provenientes de las cotizaciones demostraron ser insuficientes y se tradujeron en la acumulación de deudas a los hospitales de los distritos por los servicios prestados a los afiliados del CBHI.

Con el fin de definir una respuesta en términos de políticas a la debilidad del régimen del CBHI, en el documento de 2008 titulado Rwanda Health Financing Systems Review: Options for Universal Coverage, elaborado por el Ministerio de Salud y la Organización Mundial de la Salud, se proporcionan directrices al respecto.

Los desafíos destacados en el análisis pueden resumirse del siguiente modo: recursos insuficientes en los fondos comunes para la cobertura de los riesgos a nivel nacional y de distrito; personal insuficiente, capacidades de gestión limitadas; posible abuso a diferentes niveles del sistema (beneficiarios y proveedores) y un gran número de personas en el sector informal con una capacidad limitada para pagar cotizaciones y a quienes es difícil identificar. Estos desafíos deben abordarse para que el CBHI sea sostenible.

El proceso de reforma del CBHI

El objetivo de la reforma del CBHI fue el desarrollo y fortalecimiento del régimen del CBHI de Rwanda, y la meta más general fue mejorar la accesibilidad financiera de la población a la asistencia médica, proteger a los hogares contra los riesgos financieros asociados con las enfermedades, y reforzar la inclusión social en el sector de la salud.

El proceso consistió en una serie de pasos esenciales interconectados:

• La formulación de políticas por el Ministerio de Salud en colaboración con el Grupo de Trabajo del CBHI : Con el fin de dirigir el proceso de reforma, el Ministerio de Salud convocó al equipo ampliado del CBHI, lo cual reunió a los responsables de la formulación de políticas y a socios para el desarrollo. El equipo ampliado fue dirigido por el equipo de la Unidad del CBHI del Ministerio de Salud y por todos los socios en la financiación de la salud, incluidos los representantes de los socios para el desarrollo que trabajan en los 30 distritos del país. También se consultó durante las reuniones a la sociedad civil y a los representantes de los gobiernos locales.
• Medidas provisionales para abordar el problema actual : Con el fin de paliar el creciente problema de la deuda del CBHI, el Ministerio de Finanzas llevó a cabo una auditoría de la situación financiera en cada distrito y pagó todas las deudas verificadas y pendientes con ingresos públicos. También se impartió formación intensiva al personal y se contrataron nuevos efectivos para el CBHI.
• Utilización de datos históricos y de un proceso de políticas basado en pruebas : El Ministerio de Finanzas también realizó un estudio con el fin de estimar el costo anual per cápita de los servicios en 2008; la conclusión de dicho estudio, a saber, 2.900 RWF, se utilizó como base para el diseño de la reforma y de la nueva cotización en forma de prima después de tener en cuenta la inflación, un incremento en el conjunto de prestaciones y el servicio itinerante de atención al paciente.
• Creación de una base de datos Ubudehe a escala nacional : Ubudehe  es una iniciativa autóctona que tiene por objeto incentivar la participación de los ciudadanos en el desarrollo mediante una acción colectiva. La categorización a escala nacional de los hogares se llevó a cabo mediante la recopilación de información sobre la situación socioeconómica de la población y teniendo en cuenta las opiniones de los habitantes de los pueblos. El sistema de categorización se ha utilizado tradicionalmente para la distribución de oportunidades socioeconómicas. Dado que ésta era la primera vez que se vinculaba con el “pago de cotizaciones” y no con las “prestaciones”, se llevó a cabo una validación cuidadosa y una verificación de la calidad con miras a garantizar su precisión.
• Información pública y apoyo político para las nuevas políticas : En diciembre de 2010, el Presidente Paul Kagame anunció públicamente las nuevas políticas, demostrando un firme apoyo político del más alto nivel posible. Al mismo tiempo, se concluyó la nueva política (Política Rwandesa del Seguro de Salud basado en la Comunidad, 2010) y comenzaron los preparativos para su aplicación a partir de julio de 2011.

El contenido de la política

El principal objetivo de la nueva política fue el desarrollo y el fortalecimiento del régimen de CBHI en Rwanda, y la meta más general fue mejorar la accesibilidad a la asistencia médica, proteger a los hogares contra los riesgos financieros asociados con las enfermedades, y reforzar la inclusión social en el sector de la salud.

La política destaca once intervenciones estratégicas concebidas para contribuir al logro de este objetivo. Estas intervenciones están vinculadas con los desafíos identificados en la política original y son abordados mediante una serie de iniciativas de aplicación que caracterizan la nueva política.

En el cuadro 3 se presenta una visión de conjunto de los desafíos que pretende abordar la reforma, así como las intervenciones e iniciativas estratégicas emprendidas para afrontarlos. Muchos de estos desafíos estaban relacionados con la gestión cotidiana del régimen de CBHI: mejorar los procesos y fortalecer la capacidad del sistema a todos los niveles.

Las reformas que afectaron de una manera más inmediata a la población fueron las siguientes: 1) la introducción de un sistema de cotización por pilares, basado en la capacidad de pago, y 2) el servicio itinerante de atención al paciente para que las personas puedan utilizar los servicios en distritos distintos a su distrito de inscripción en casos de emergencia y justificables.

Antes de la reforma, la tasa de cotización estaba establecida en una tasa uniforme de 1.000 RWF (1,67 dólares de los Estados Unidos), con una subvención del mismo importe proporcionada por el Gobierno. Los indigentes estaban cubiertos por una combinación del apoyo del Gobierno y de los donantes. En el cuadro 4 se muestran las nuevas tasas de cotización y el porcentaje de la población perteneciente a cada categoría.

Desafíos relativos a la aplicación
Se plantearon una serie de desafíos importantes como consecuencia del proceso de reforma:

• Creación y validación de una base de datos de categorización de la riqueza: Como base para el establecimiento de unas tasas de cotización justas en un país en el que el sector formal es muy pequeño, esta base de datos es una condición sine qua non. Aunque se creó casi un año antes de lo previsto, hubo limitaciones en materia de recopilación de datos, introducción de los datos, calidad y validación que retrasaron su utilización. Asimismo, fueron necesarias algunas adaptaciones del antiguo instrumento para adaptarse a las nuevas necesidades.
• Garantía de la continuidad en la prestación de servicios de salud durante la transición : La política se aplicó tal como se había previsto, con algunas medidas provisionales para que las personas pudieran seguir recibiendo tratamiento continuamente utilizando su antigua tarjeta de afiliación al CBHI. El Ministerio de Salud informó a la población y dio instrucciones a los proveedores para garantizar que no se produjeran interrupciones en la prestación de servicios.
• Caída de las tasas de cobertura e inscripción lenta de los afiliados al CBHI : Durante los seis meses de transición a la nueva política, hubo mucha especulación y algunas personas adoptaron una actitud de espera. Muchos no renovaron inmediatamente su afiliación en vista de las nuevas tasas de las primas, mientras que otros esperaron a que se validaran las categorías de riqueza, lo que condujo a unas tasas de cobertura muy bajas en todos los distritos. La participación común en la cobertura de los riesgos a nivel nacional colmó la brecha financiera durante el proceso. Debido a la intensificación de la campaña de sensibilización y al compromiso de las administraciones locales, la tasa de cobertura se recuperó y ascendió al 85 por ciento.
• Capacidad limitada a nivel de distrito del CBHI para aplicar la nueva política : Con el fin de abordar este problema, se impartió formación sobre el manual de procedimientos del CBHI a todo el personal del CBHI, la Unidad del CBHI del Ministerio de Salud supervisó de cerca la situación, y se contrató a personal. También se supervisó el número de efectivos locales exigido con el fin de garantizar unos servicios eficientes para los afiliados.

Importantes lecciones extraídas del proceso de reforma

• Son esenciales un sólido liderazgo y una buena gobernanza  al nivel político más alto, además de una estrecha cooperación entre los organismos dentro del gobierno, con el fin de garantizar la aplicación eficaz de dicha política.
• Las plataformas para el diálogo social no sólo sirven para asegurar el apoyo a la nueva política, sino también para incentivar la implicación social, la participación de la comunidad y garantizar la disponibilidad de un foro para que la sociedad civil pueda articular sus opiniones o preocupaciones.
• Un contexto descentralizado y la responsabilización de los dirigentes locales  son elementos importantes que contribuyen al éxito de la nueva política. La aplicación se fundamenta en unas sólidas redes comunitarias, los flujos de información, la coordinación, y el compromiso de las administraciones locales para apoyar el proceso de cambio. Este contexto también podría utilizarse para permitir que la recopilación de datos fuera más rápida y eficiente con miras a la actualización de la categorización de la riqueza del distrito.
• El fortalecimiento de las capacidades para que los responsables de la aplicación  desempeñen su papel a nivel central y local. Las funciones y papeles respectivos de los diversos grupos de interés deben definirse claramente con antelación para asegurar que todos los ámbitos se cubren de conformidad con lo previsto. La flexibilidad y la capacidad de respuesta de los socios para el desarrollo en lo que respecta a su asistencia técnica y financiera son muy valoradas en el proceso de cambio.
• El cambio de política es un proceso complejo que debe planificarse y gestionarse con cautela para garantizar que los efectos de la transición se reduzcan al mínimo o se eviten. Los responsables de la aplicación deberían analizar las consecuencias de la política, planificar estrategias de mitigación de consecuencias potencialmente negativas y movilizar a múltiples partes interesadas para que apoyen la política. Por lo tanto, una estrategia de gestión del cambio bien concebida es esencial para el proceso.

 
¿Cuál es la situación actual?

Tras la lenta afiliación inicial al CBHI y los problemas iniciales que surgieron después de la introducción de la política, la cobertura ha aumentado al 91 por ciento, por lo que la cobertura nacional del seguro de salud asciende al 96 por ciento. El Plan Estratégico III para el Sector de la Salud de Rwanda para 2013-2017, elaborado recientemente, se centra en examinar el conjunto de servicios con objeto de mejorar su capacidad de respuesta y su sostenibilidad, y en desarrollar la capacidad institucional de financiación de la salud para consolidar aún más los éxitos del CBHI en el sistema nacional.

 
Autores

Andrew Makaka, Director de Financiación de la Salud, Ministerio de Salud, Rwanda; Sarah Breen, Miembro del ODI, Ministerio de Salud, Rwanda; Dra. Agnes Binagwaho, Ministerio de Salud, Rwanda.

Los autores desean expresar su agradecimiento a GIZ Health Rwanda, Olivia Nieveras y Theoneste Twahirwa por sus aportaciones técnicas al presente artículo.