Medical consultation in rural health-care dispensary. Photo: A. Ron

La cobertura universal de la protección social, incluida la asistencia médica, es un claro objetivo de la mayoría de los países, independientemente de su nivel de renta nacional. Pero la consecución de este objetivo es desalentadora en los países en los que la mayoría de los trabajadores pertenecen al sector informal de la economía. En particular, en aquellos casos en los que las capacidades administrativas de los regímenes formales de seguridad social siguen estando subdesarrolladas y los ingresos fiscales generales, que son una fuente indispensable para financiar la asistencia médica, sólo alcanzan para cubrir a los más pobres.

En este contexto, la República Democrática Popular de Laos (en lo sucesivo, Laos) ha decidido afrontar el desafío de lograr la cobertura universal de la asistencia médica en 2020. Para lograrlo, ha elaborado una estrategia centrada en maximizar la agrupación de riesgos y de fondos de la protección social, mediante una mayor eficiencia operacional. Un elemento clave de la estrategia es la fusión prevista de los regímenes existentes de asistencia médica, cuyo funcionamiento actualmente depende de mandatos separados de dos ministerios gubernamentales: el Ministerio de Trabajo y Protección Social (MTPS) y el Ministerio de Sanidad (MS).

Varios países, como la República de Corea y el Japón, han fusionado sus regímenes de protección social de la salud en los últimos años, pero estas fusiones se han acometido tras la instauración de la cobertura universal. Por el contrario, Laos es un país con bajos ingresos donde la mayoría de la población todavía no tiene cobertura de asistencia médica. Así pues, otros países, en una fase similar de desarrollo económico y que tengan niveles igualmente bajos de cobertura de la asistencia médica, pueden extraer importantes conclusiones de la aplicación de estos planes.

Si funciona, la fusión prevista de los regímenes de protección social de la salud, que tiene un gran apoyo político en Laos, entrañará la consolidación y afianzamiento de las políticas, organizaciones y capacidad de asistencia médica. Por otra parte, acentuará la capacidad nacional de ofrecer protección social de la salud adecuada para todos.

El contexto

Laos introdujo en 1997 tasas por la utilización de los servicios públicos de salud. Este cambio provocó un aumento considerable de los gastos de poca cuantía en concepto de asistencia médica. Para responder al aumento de los pagos por asistencia médica y ayudar a prevenir la pobreza, el Gobierno de Laos estableció cuatro sistemas de protección social de la salud.

Los cuatro sistemas de protección social en la salud son:

Los regímenes contributivos de seguridad social obligatorios

Existen dos regímenes contributivos de seguridad social obligatorios, que ofrecen asistencia médica y prestaciones en metálico de seguridad social:

- la Oficina de Seguridad Social (OSS), que cubre al sector privado asalariado;

- la Autoridad Estatal para la Seguridad Social (AESS), que cubre al sector público asalariado (que, a su vez, incluye al personal militar y de la policía).

El régimen contributivo del seguro social de salud voluntario

- El régimen del seguro de salud de tipo comunitario (RSSTC) cubre al sector informal y no asalariado, pero sólo ofrece prestaciones de asistencia médica.

El sistema no contributivo de asistencia social

- Socios externos y organizaciones no gubernamentales implementan fondos de capital de la salud (FCS), financiados actualmente por donantes bilaterales y entidades bancarias que conceden créditos, habiendo estipulado el Ministerio de Sanidad que se utilicen los fondos para financiar la afiliación al RSSTC de las familias con bajos ingresos.

La colaboración entre el MTPS, el Ministerio de Sanidad y los principales socios del desarrollo (la Organización Internacional del Trabajo y la Organización Mundial de la Salud) se tradujo en tres regímenes contributivos del seguro social, cuyas características de diseño son idénticas. Todos los regímenes ofrecen cobertura a la persona asegurada y a sus familiares a cargo. Las prestaciones de asistencia médica cubren los cuidados ambulatorios y hospitalarios, sin copago o limitaciones en el número de contactos o servicios prestados. En todos los regímenes contributivos, la capitación es el principal método de pago al prestador del servicio. Sus sistemas de información utilizan los mismos códigos de clasificación.

El principal objetivo al asegurar esa compatibilidad era facilitar, en un futuro, la transición a la cobertura universal. En agosto de 2009, el número total de personas cubiertas por los cuatro sistemas de protección social giraba en torno a 465 000, o el 7,82 por ciento de la población total de Laos, con unos 6 millones de personas.

El Cuadro 1 muestra la situación actual y las principales características de los cuatro sistemas y de su población destinataria.

El impulso de la reforma

Para acometer la reforma, Laos introdujo un enfoque paralelo de lanzamiento y extensión de la protección social de la salud a trabajadores del sector formal e informal de la economía al mismo tiempo que desarrolló mecanismos para cubrir a los más pobres mediante asistencia social. Después de ocho años de desarrollo separado, pero lento, de los regímenes contributivos de asistencia médica, la voluntad política y el reconocimiento de la envergadura que tenía el desafío de extender la cobertura en cada uno de los cuatro sistemas impulsaron la reforma encaminada a fusionar los regímenes.

La voluntad política se manifestó mediante:

1. el Sexto Plan Nacional de Desarrollo Social (2006-2010), que establece que la salud es uno de los cuatro sectores de desarrollo e insta a que se instaure la cobertura plena de asistencia médica y la igualdad en el acceso en 2020;

2. una serie de resoluciones adoptadas por el Octavo Partido del Congreso sobre la financiación de la asistencia médica, incluida la extensión de la protección social de la salud al sector informal;

3. una solicitud del Primer Ministro (marzo de 2009) para que el Ministerio de Sanidad y el MTPS fusionen todos los regímenes de protección social.

Lo más importante es que el Gobierno ha reconocido el impacto positivo que han tenido los regímenes hasta la fecha. La utilización de la asistencia médica ha aumentado considerablemente. El cuadro 2 muestra datos comparativos sobre la utilización de la asistencia médica a través del Ministerio de Sanidad y el RSSTC, junto con estimaciones nacionales.

También se ha producido un aumento significativo de los ingresos obtenidos por los centros de salud pública procedentes de la población asegurada y una reducción de los gastos de menor cuantía que, generalmente, suelen acabar en manos de prestadores privados no regulados.

También se han constatado las deficiencias de cada sistema. En la OSS, apenas se cumple la inscripción y la recaudación de cotizaciones, con una cobertura inferior a un tercio de los trabajadores asalariados del sector privado. La afiliación es obligatoria pero el instrumento legislativo de la OSS (el Decreto 207) no impone sanciones que obliguen al empleador a dar de alta a los trabajadores y pagar periódicamente las cotizaciones. Hasta la fecha, la OSS opera en la capital Vientián y en tres provincias, seleccionadas por tener grandes empresas del sector privado. La OSS es reacia a extenderse a más provincias, debido a los altos costes de funcionamiento en los que incurriría para cubrir a un número relativamente pequeño de beneficiarios.

En la AESS, el Gobierno de Laos (en su condición de empleador) afilia a todos los funcionarios públicos y está previsto que su cobertura se extienda a todas las provincias y distritos. No obstante, el instrumento legislativo del régimen (el Decreto 70) sólo se ha aplicado hasta el momento en la capital Vientián y en la provincia de Vientián, mientras que otras provincias todavía siguen aplicando el sistema anterior de rembolso de los gastos de asistencia médica (que, en comparación con los gastos de la población cubierta por el nuevo sistema de capitación, registra más gastos reales por persona).

En el RSSTC, el escaso cumplimiento se refleja en la demora de los pagos y en que algunas familias vuelven a pagar cuando precisan los cuidados. Los miembros del RSSTC no representan la población más pudiente del sector informal de la economía. Suelen ser familias con bajos ingresos y muchas rozan la pobreza, con ingresos por encima del umbral oficial de pobreza pero insuficientes para pagar cotizaciones de manera periódica. El Gobierno de Laos reconoce que es preciso subvencionar sus cotizaciones puesto que corren el riesgo de sumirse en la pobreza al tener que pagar, frecuentemente, altos importes imprevistos en concepto de asistencia médica. El desarrollo disperso del RSSTC en el país ha obstaculizado la extensión de la cobertura en este régimen, por lo que no ha logrado, en un primer momento, una cobertura considerable a nivel rural y de distrito. En parte, esta situación está relacionada con la falta de personal formado para instaurar el RSSTC en nuevas zonas. No obstante, se trata de un problema común: en todos los regímenes contributivos falta personal formado, en particular a nivel provincial y de distrito.

Por tanto, los motivos para fusionar los regímenes de protección social de la salud son:

- consolidar y aumentar la capacidad técnica, a fin de introducir nuevos instrumentos legislativos e informar mejor a la población;

- aumentar el número de afiliados, con subsidios necesarios para cubrir a la población pobre y que roce la pobreza, con el fin de reducir el riesgo de pobreza como consecuencia del pago de los servicios de asistencia médica;

- aumentar la utilización de los servicios médicos para facilitar las mejoras en la salud, reducir las necesidades insatisfechas y facilitar la consecución de los Objetivos de Desarrollo del Milenio;

- aumentar la cobertura con el fin de incrementar el potencial de ingresos que tienen los métodos de prepago y capitación para los proveedores de asistencia médica.

¿Qué se logrará con la fusión?

Con el objetivo a largo plazo de lograr la cobertura universal, se espera que la fusión de los regímenes consiga:

- acentuar la equidad y solidaridad entre todos los grupos de población con la máxima agrupación de los riegos y fondos de protección social;

- aumentar la eficacia de la administración de la protección social;

- crear un fondo con reservas adecuadas y cuotas para cuidados muy costosos, prevención y promoción de la salud, e investigación y documentación adecuada;

- asegurar la portabilidad de la protección social entre trabajadores del sector público, privado, por cuenta propia e informal de la economía.

Con la fusión propuesta, una autoridad única, el Sistema Nacional de Seguridad Social, tendrá la responsabilidad de inscribir y recaudar las cotizaciones de todos los sectores de la población (véase el Gráfico 1). La Junta Nacional de Protección Social de la Salud tendrá una estructura tripartita, compatible con las actuales Juntas Médicas de la OSS y de la AESS, y propiciará la representación adecuada del sector informal, de los proveedores de asistencia médica y de la sociedad civil. El Ministerio de Sanidad seguirá siendo responsable de la elaboración de la política de asistencia médica.

Requisitos previos y riesgos

Los requisitos previos más importantes de la fusión propuesta son: el respaldo financiero, que los proveedores de asistencia médica acepten mejorar la calidad de la asistencia, instrumentos legislativos adecuados y una capacidad técnica adecuada mediante la consolidación y afianzamiento de todos los profesionales en un único marco institucional.

Los regímenes del sector asalariado ofrecen una amplia gama de prestaciones en metálico, así como asistencia médica. Las prestaciones en metálico incluyen una pensión de jubilación, ingresos de sustitución para bajas laborales por enfermedad de corta duración, invalidez, maternidad, prestación de sobreviviente y subsidios para cubrir los costos de funeral. Será preciso mantener, después de cualquier tipo de fusión, la naturaleza inclusiva de estas prestaciones. Cabe esperar que en el futuro, se ofrezcan prestaciones adicionales de protección social, como las prestaciones de vejez y los subsidios de cobertura de los costos de funeral, a todos los sectores de la población, incluidos los de la economía informal.

Entre las posibles fuentes de ingresos para financiar los subsidios, cabe mencionar los Fondos de capital de la salud (FCS) y fondos gubernamentales complementarios. Otras posibles fuentes de ingresos son el aumento de la Tasa sobre la Circulación de Vehículos, para respaldar el tratamiento de lesiones ocasionadas por accidentes de tráfico, y los ingresos de las multas impuestas por la demora en el pago de cotizaciones.

Para afrontar la baja tasa de cumplimiento y mejorar los acuerdos institucionales, está prevista la promulgación de una Ley sobre Seguridad Social y Protección Social de la Salud, que se aplicará progresivamente entre 2015 y 2020. El grado de urgencia que rodea la elaboración de la ley se explica porque es preciso contrarrestar el riesgo de afianzamiento y resistencia a la reforma de los sistemas existentes de protección social.

Dos opciones para la fusión

Se están discutiendo dos alternativas para la fusión. Una vez realizada la primera fase en la que se introducen a escala nacional el Sistema Nacional de Laos de Seguridad Social y el Fondo Nacional de Protección Social de la Salud, las oficinas existentes de la AESS en todo el país podrán ser utilizadas para inscribir a los afiliados y recaudar las cotizaciones de todos los regímenes. Para ello, será necesario extender rápidamente la reforma de la AESS, que podría estar operativa en 2012. La otra alternativa, después de haber creado nuevas instituciones nacionales, consiste en fusionar las funciones después de un proceso de extensión de la cobertura de los regímenes contributivos y de los FCS, en cuyo caso se cubriría la mitad de las provincias en 2014.

Fuentes:

Carrin G.; James, C. 2005. “Seguro social de salud: factores clave que afectan a la transición a la cobertura universal”, Revista Internacional de la Seguridad Social, vol. 58, nº 1.

Schremmer, J.; y otros, 2009. “Extensión de la cobertura de asistencia sanitaria: articulaciones potenciales entre los regímenes obligatorios de seguridad social y los mecanismos de protección social basados en la comunidad”, en la Revista Internacional de la Seguridad Social, Vol. 62, nº. 1.

Ron, A.; Bayarsaikhan, D.; Sein, T. (eds.). 2005. Social health insurance: Selected case studies from Asia and the Pacific (SEARO regional publication, No. 42). Manila and New Delhi, World Health Organization – South-East Asia and Western Pacific Regional Offices. (“Seguro Social de Salud: estudios específicos de caso de Asia y el Pacífico” (publicación regional SEARO, nº. 42). Manila y Nueva Deli, Organización Mundial de la Salud - Oficinas regionales del Asia sudoriental y del Pacífico Occidental).