Compuesta por más de 2000 páginas, la ley introduce cambios significativos en la regulación del mercado de seguros de salud, la promoción de la asistencia sanitaria preventiva, la creación del primer programa de seguro de asistencia de larga duración a nivel nacional y una importante inversión del gobierno federal para medir la eficacia de los tratamientos médicos y los productos farmacéuticos. En vista de la complejidad de esta legislación, la aplicación se llevará a cabo por etapas, ya que algunas medidas se harán efectivas inmediatamente mientras que otras se realizarán hacia 2019.

Recorte de costos

Un importante elemento motivador para la reforma sanitaria es recortar unos costos que habían aumentado vertiginosamente. En los últimos diez años, Estados Unidos ha pasado de un superávit presupuestario a un déficit que asciende a USD 13 billones. Los adversarios políticos han atizado los temores ciudadanos ante un incremento de la deuda nacional como resultado de la reforma sanitaria, contribuyendo así significativamente a dificultar la aprobación de la ley. Sin embargo, la Oficina de Presupuesto del Congreso, la entidad gubernamental imparcial que calcula los costos previstos de la ley, estima que el proyecto de ley recortará el déficit en más de USD 1 billón en el curso de 20 años.

Una fuente de ahorro que se espera del Medicare consiste en que el pago a los médicos por cada servicio o tratamiento prestado se convierta en el llamado “bundling”, es decir, el pago por tratamiento completo, por ejemplo, de la hipertensión. El pago por resultados cualitativos, la imposición fiscal a generosos planes patrocinados por el empleador y una mayor competencia entre los planes privados mediante mercados interestatales (véase más abajo) son sólo algunos ejemplos de medios adecuados para recortar los costos que afectan a personas, empleadores y a la nación en general.

La política de la reforma sanitaria

La aprobación por parte del Congreso de esta ley que marcará un hito, fue precedida por un año de intensas negociaciones entre la Cámara de Representantes y el Senado, así como por un enérgico debate nacional, en el que los principales grupos de intereses —médicos, hospitales, compañías aseguradoras de salud, industria farmacéutica, etc.— dieron a conocer sus puntos de vista a través de los medios de comunicación. Los expertos en asistencia sanitaria destacan que la principal diferencia entre los esfuerzos de Obama en favor de una reforma sanitaria y los del Presidente Clinton, que terminaron en un fracaso en 1994, fue la posición asumida por representantes de la patronal y los empresarios. En comparación con una oposición casi total al plan de reforma de Clinton, los intereses patronales y empresariales trabajaron activamente para promover sus propias alternativas a la reforma sanitaria, alarmados ante los gastos en continuo aumento de la asistencia sanitaria en Estados Unidos, que ascienden actualmente al 16 por ciento del PIB, la tasa más alta entre los países de la OCDE. Se había estado ahogando la competitividad de las empresas estadounidenses, en tanto que los gastos de asistencia sanitaria se habían convertido en un obstáculo crítico, que ahora podría superarse.

Los legisladores republicanos y demócratas tomaron la iniciativa y reaccionaron ante las opiniones de sus votantes. Los demócratas, que mantenían el control sobre la Casa Blanca, el Senado y la Cámara de Representantes, intentaron guiar la opinión pública y abordaron tantos elementos de reforma como fue posible. Sin embargo, los republicanos se valieron del contragolpe que surgió cuando la crisis económica mundial, las altas cifras de desempleo y las guerras de Irak y Afganistán dieron lugar a elevados déficit presupuestarios. Los demócratas, incluido el Presidente, lucharon intensamente para que se incluyesen dos de los elementos polémicos de la legislación: 1) la “opción pública”, la opción para personas menores de 65 años, que les permite adquirir cobertura del Medicare, si no hay ningún seguro opcional disponible, y 2) la creación de una cobertura de seguro obligatorio para todos los estadounidenses. Los conservadores, que creen en el gobierno pequeño, alentaron los temores de que la reforma daría lugar a mayores déficit, impuestos más elevados, abortos financiados por el gobierno y un mayor “compromiso gubernamental” en la asistencia sanitaria. El “socialismo” había llegado a las playas de Estados Unidos.

No obstante, los republicanos descubrieron que demócratas moderados claves en la Cámara y el Senado compartían la preocupación por el aumento del déficit presupuestario. Como resultado de un compromiso entre los propios demócratas, se abandonó la opción pública para poder obtener el apoyo de los demócratas moderados, mucho para la clara oposición de otros legisladores demócratas.

A pesar de la participación activa de la totalidad de los principales grupos interesados en las negociaciones de la reforma de la asistencia sanitaria, no se consiguió un consenso bipartidista en el Congreso; la legislación de la reforma se aprobó con 219 votos a favor y 212 en contra. La totalidad de los 178 republicanos se opuso, junto con 34 demócratas.

Extensión de la cobertura del seguro de salud

Un objetivo primordial de la nueva ley es dar cobertura a la población carente de seguro. A partir de 2014, se exigirá que todas las personas tengan un seguro de salud, salvo aquellas que presenten objeciones religiosas o de otro tipo admisibles. A los que carezcan de cobertura, se les exigirá que paguen una sanción económica anual de USD 695 por persona o el equivalente al 2,5 por ciento de los ingresos de los hogares, la cantidad que resulte mayor.

El programa Medicaid, que presta asistencia sanitaria previa comprobación de los recursos económicos del solicitante, se ampliará para incluir a todas las personas de bajos ingresos menores de 65 años con ingresos que asciendan hasta el 133 por ciento del nivel de pobreza federal. Esta ampliación del Medicaid, que se estima dará cobertura a aproximadamente 16 millones de personas, creará un umbral interestatal de elegibilidad universal y eliminará la limitación del programa, que antes prohibía a los adultos sin hijos dependientes inscribirse en el programa (como ocurre en virtud de los anteriores reglamentos del Medicaid, los inmigrantes indocumentados no tendrán derecho a esta cobertura ampliada). Las personas con ingresos superiores al 133 por ciento del nivel de pobreza, que no tengan acceso a un seguro patrocinado por el empleador, obtendrán cobertura mediante los recién creados mercados estatales de seguros de salud.

Se exigirá a los estados que creen mercados de intercambio de seguros de salud, en los que las personas puedan adquirir un seguro y los pequeños empleadores puedan contratar planes para dar cobertura a sus empleados. Para desilusión de muchos defensores de la reforma sanitaria, no se exigirá que exista un mercado de seguros de salud de administración estatal que ofrezca un plan público que compita con los planes de seguro de salud de gestión privada. Sin embargo, se exigirá que los planes de seguro de salud puestos en el mercado ofrezcan prestaciones que cumplan un conjunto mínimo de normas. A las aseguradoras se les exigirá que ofrezcan cuatro niveles de cobertura, que variarán según las cotizaciones, los gastos privados y la gama de prestaciones otorgadas por el plan. Los cuatro niveles ofrecerán prestaciones de salud esenciales, y los niveles de reembolso variarán entre el 60 y el 90 por ciento del costo de otra asistencia prestada.

El Gobierno Federal concederá subsidios a la cotización a las familias cuyos ingresos fluctúen entre 100 y 400 por ciento del umbral federal de la pobreza. Sin embargo, los trabajadores que ya gozan de la cobertura del seguro de salud a través de un plan patrocinado por el empleador, no tendrán derecho a los subsidios a la cotización, salvo que el plan del empleador no cumpla las normas específicas establecidas por el reglamento. Además, la ley determina explícitamente que los subsidios federales a la cotización no podrán utilizarse para adquirir la cobertura para el aborto. Esta prohibición federal impuesta a la financiación de cualquier cobertura del aborto se convirtió en un punto de discordia importante y, durante cierto tiempo, puso en peligro la aprobación por el Congreso de la legislación propuesta.

Nueva regulación del mercado de seguros privados

Dejará de ser legal el rechazo de la cobertura por parte de las compañías aseguradoras privadas debido a "patologías médicas anteriores". Las nuevas regulaciones impedirán que las aseguradoras de salud nieguen la cobertura a las personas por cualquier motivo, incluido su estado de salud, y cobren más a las personas basándose en su estado de salud actual o pasado y en su sexo. A las aseguradoras de salud se les prohibirá imponer límites de duración a la cobertura, así como rescindir la cobertura, salvo en casos de fraude. A los jóvenes adultos se les autorizará a permanecer en el seguro de salud de sus progenitores hasta los 26 años, lo cual permite abordar la brecha de la cobertura que se produce a menudo cuando los jóvenes terminan su enseñanza, pero todavía no han encontrado un empleo.

Otra innovación importante consiste en exigir a los responsables de los planes del seguro de salud que informen el porcentaje de dólares producto de las cotizaciones gastados en servicios clínicos y de calidad, así como en ofrecer un descuento al consumidor, si el volumen de la asistencia y los servicios cubiertos por el plan de seguro es inferior al 80-85 por ciento de la tasa de cotización. La ley también instaurará un proceso para revisar los aumentos propuestos en las cotizaciones al plan de seguro de salud. Si se considera que los aumentos propuestos en las cotizaciones no se justifican, el plan quedará excluido de participar en el mercado de intercambio de seguros médicos gestionado por el estado. El Gobierno creará un sitio Web destinado a ayudar a los ciudadanos a identificar las opciones de cobertura de salud y a elegir entre ellas. Se exigirá que los planes de seguro de salud cumplan las normas impuestas por el Gobierno para la presentación de información sobre las prestaciones y la cobertura del plan.

Innovaciones adicionales: “Trabajos en curso”

En vista de la complejidad política y fiscal de la legislación relativa a la reforma de la asistencia sanitaria, apenas sorprende que cierto número de innovaciones significativas se tengan que aclarar todavía a fondo en debates públicos. Un ejemplo destacado de esa innovación significativa, es la Ley CLASS, que crea un programa nacional de seguros voluntarios para adquirir servicios de apoyo y asistencia de larga duración para vivir en la comunidad. Después de un período de aplicación de cinco años, el programa ofrecerá una prestación en efectivo a personas con limitaciones funcionales, que se calcula ascenderá inicialmente a unos USD 50 diarios, para adquirir servicios no médicos y los apoyos necesarios para seguir viviendo en la comunidad. El programa se financiará con deducciones voluntarias en la nómina: todos los adultos activos serán inscritos automáticamente en el programa, salvo que decidan no participar. De este modo, Estados Unidos ha dado el primer paso hacia la creación de un sistema nacional de seguro de asistencia de larga duración.

También se producirá un cambio importante en el área dedicada a la prevención en materia de salud. Se creará un Consejo Nacional de Prevención, Promoción de la Salud y Salud Pública para coordinar todas las actividades federales concernientes al bienestar. El consejo será responsable del desarrollo de una estrategia nacional para mejorar la salud de la nación. La cobertura de salud preventiva, sin copago del paciente, se extenderá tanto al Medicaid como al Medicare. A los planes de seguros de salud de gestión privada que reúnan las condiciones necesarias se les exigirá que ofrezcan una gama de prestaciones de asistencia sanitaria preventiva sin un copago por parte del paciente. Los empleadores tendrán derecho a recibir subvenciones en metálico y asistencia técnica destinadas a crear programas de bienestar para sus empleados. Todos los restaurantes pertenecientes a cadenas comerciales, así como los alimentos que se vendan en máquinas expendedoras, revelarán el contenido nutricional de cada producto destinado a la venta que figura en la lista. Por último, se creará un Instituto de Investigación de Resultados Centrada en el Paciente para identificar las prioridades en materia de investigación y dirigir la investigación comparativa de la eficacia de los tratamientos médicos, incluida la asistencia preventiva. El Instituto será supervisado por una Junta de Gobierno, compuesta por representantes designados en nombre de varias partes interesadas, que aportará directrices y recomendaciones relativas a diferentes alternativas de tratamiento. La propuesta de crear este instituto de investigación suscitó importantes críticas de algunos sectores de la comunidad médica, que lo consideraban como una amenaza potencial a la libertad de elección de pacientes y de médicos en relación con los procedimientos terapéuticos. Sin embargo, la legislación rechaza explícitamente estas críticas y limita el papel del instituto de investigación al que desempeña un ente asesor.

¿Cómo se financiará?

La legislación inicial aporta una nueva financiación gubernamental, tanto al gobierno federal como a los gobiernos estatales, para que se establezcan mercados de intercambio de seguros de salud y se ejecuten los mandatos sobre personas y empleadores que entrarán en vigor. Los ingresos adicionales destinados a financiar la reforma, provendrán, en parte, de nuevos impuestos a los hogares de rentas superiores a USD 250 000 anuales y de impuestos a los empleados que reciben prestaciones de la cobertura del seguro “Cadillac”, que es patrocinado por su empleador (los planes que ofrecen una cobertura considerada extremadamente generosa, estarán sujetos a este nuevo impuesto, que puede superar el 40 por ciento de la tasa de cotización). La financiación de la reforma provendrá también de los ahorros previstos en los programas Medicaid y Medicare en el transcurso de la próxima década. No obstante, el objetivo de financiación de gran alcance consiste en conseguir un ahorro real en el régimen de prestación de asistencia sanitaria, reduciendo las ineficiencias en el mercado de seguros de salud y en el propio sistema de prestación de asistencia sanitaria.

Texto de Ladan Manteghi, experta en el mercado mundial para mayores de 50, seguridad de los ingresos, salud y jubilación, es ex Presidente de la Red Global de la Asociación Americana de Personas Jubiladas ( AARP Global Network).